O Comitê de Confidencialidade da IPA apóia iniciativas nas quais a confidencialidade é um tópico ativo de discussão e reflexão entre os membros da IPA em todo o mundo. Um colóquio interdisciplinar organizado pela Sociedade Uruguaia (APU) em agosto deste ano é um bom exemplo disso. O tema Psicanálise e confidencialidade no mundo virtual é um dos que merece nossa atenção devido ao aumento maciço do trabalho remoto ocasionado pela pandemia COVID-19. Acontecimentos recentes na Finlândia, onde um banco de dados contendo dados pessoais de 40,000 pacientes em psicoterapia foi hackeado e usado para tentar extorquir dinheiro de alguns deles, destacaram a importância crescente da segurança cibernética na prestação de cuidados de saúde mental em todos os lugares. 

O colóquio uruguaio reuniu psicanalistas, um médico com interesse especializado em ética médica e um engenheiro da computação, para uma discussão ampla e esclarecedora. Uma transcrição dos procedimentos é reproduzida abaixo em inglês (e espanhol). Algumas questões difíceis, mas inevitáveis, foram abordadas nessas discussões, para as quais não há respostas simples, mas apenas conclusões parciais e provisórias que precisarão ser repetidamente revisadas à luz da experiência. A transcrição será uma leitura valiosa para colegas que enfrentam os mesmos problemas ou problemas semelhantes. 

Em parte do colóquio, o breve documento consultivo do Comitê Confidencialidade e trabalho remoto durante a pandemia de COVID-19 recebeu um exame detalhado e comentários. Publicado no site da IPA durante a primeira onda da pandemia, este documento foi escrito em resposta a uma situação urgente e amplamente desconhecida. Já existem alguns pontos nele que precisarão de revisão e estamos no processo de obtenção de consultoria especializada para isso. O colóquio da APU está nos fornecendo outro feedback muito útil que também será levado em consideração. Gostaríamos de receber mais comentários dos membros da IPA para nos ajudar neste processo. 

John Churcher, presidente 
Nahir Bonifacino, membro para a América Latina 
Allannah Furlong, membro da América do Norte 
 

Psicanálise e confidencialidade no mundo virtual


 
Em 14 de agosto de 2020, como parte de sua programação científica regular, a Comissão Científica da Associação Psicanalítica do Uruguai (APU) realizou um colóquio interdisciplinar sobre o tema Psicanálise e Confidencialidade no Mundo Virtual. 

O Comitê de Confidencialidade do IPA preparou uma transcrição do original em espanhol, juntamente com uma tradução interna em inglês dos procedimentos deste colóquio, que consideramos muito estimulante. Incentivamos outras sociedades a estudar este tópico desafiador. 

Apresentação de Susana Balparda, Coordenadora da Comissão Científica da APU:                      
Tem sido uma necessidade e preocupação permanente de nossas associações psicanalíticas poder compartilhar material clínico e evitar uma possível identificação do paciente. Em meio à pandemia, as ferramentas virtuais nos permitiram realizar o tratamento dos pacientes. Embora os tratamentos já tivessem sido realizados dessa forma, o que era novo era o recurso forçado e massivo a eles, o que tendia a afastar, ou minimizar, possíveis violações de sigilo. Houve uma aceitação um tanto acrítica dessas soluções mediadas por computador. Essa nova forma de estar com nossos pacientes revelou uma realidade que já existia, denunciada há anos, mas agora muito visível: a chamada “cibervigilância” por meio de qualquer programa ou plataforma que utilize a internet.

Uma frase do livro "Vigilância Permanente" de Snowden, que enviamos como recomendação de leitura, diz: "Para os jovens, conexão é cada vez mais sinônimo de internet. Quando eu encontrei a internet pela primeira vez, era algo muito diferente; era uma comunidade sem barreiras ou limites, uma voz e milhões de vozes, uma fronteira comum que colonizou, mas não explorou, tribos diversas que viviam amigavelmente, a maior nação do mundo. A internet de hoje é irreconhecível. Há pressa transformar o comércio em e-commerce. As empresas perceberam que a conexão humana que a Internet tornou possível poderia ser monetizada e tudo o que precisavam fazer era descobrir como entrar no meio dessas trocas sociais e transformá-las em lucros. Essa era a início do capitalismo de vigilância e o fim da internet como eu a conhecia. " Nesse sentido, acrescenta Pablo Squiavi: “O grande negócio das redes é usar dados e vendê-los para gerar propostas publicitárias. Os dados são o novo óleo”.  

Este é um tema que tem um registo individual com cada um a decidir o que partilhar, mas existe também um registo que nos diz respeito enquanto colectivo psicanalítico e que temos de pensar. A confidencialidade é fundamental para o nosso trabalho com o inconsciente, com a associação livre, mas ao mesmo tempo sabemos que podemos não ser capazes de preservá-la de forma absoluta. Vivemos com um problema gravíssimo que nos envolve eticamente e para o qual não temos solução unânime. Tentamos muitas maneiras de minimizar o risco de identificar pacientes no passado (disfarce de material, consentimento informado oral ou assinado, uso de criptografia, tal ou tal plataforma), mas agora temos que lidar com a vigilância cibernética também. Ao mesmo tempo, também é verdade que nosso trabalho agora seria muito difícil de realizar sem os benefícios dos métodos virtuais, e esse paradoxo coloca a questão em tensão, obrigando-nos a buscar formas que minimizem os riscos. 

Queremos colocar a questão na mesa, trocar ideias com vocês e tentar atingir certos critérios. Por exemplo, devemos dizer ao paciente que não podemos garantir o sigilo em relação às plataformas virtuais que usamos? Esse risco deve ser incluído no código de ética, uma vez que esses fenômenos relativamente recentes não estão contemplados lá? A comissão científica entende que é necessário discutir essas questões. Com isso em mente, convidamos quatro especialistas diferentes para oferecer suas opiniões: 

Dr. Oscar Cluzet, médico, membro da Academia Nacional de Medicina, presidente latino-americano da Sociedade de Medicina Baseada na Pessoa, membro da seção de Desenvolvimento Profissional Médico Contínuo da Escola de Pós-Graduação da Universidad de la República, editor do Código de Ética da Faculdade de Medicina do Uruguai; em outras palavras, o Dr. Cluzet é uma grande referência em questões éticas.

Frederico Rivero Franco é engenheiro da computação, professor da Faculdade de Engenharia da Universidad de la República. Solicitamos sua opinião sobre as recomendações de maio de 2020 sobre a confidencialidade da prática à distância propostas pelo Comitê de Confidencialidade da IPA. 

Nahir Bonifacino, psicanalista, membro da APU e representante da América Latina no Comitê de Confidencialidade da IPA. Ela também é analista de crianças e adolescentes.

Alba Busto, psicanalista e presidente do Comitê de Ética da APU.

Oscar Cluzet: Confidencialidade em psicanálise: uma visão a partir da ética médica. 

No espírito de encorajar uma discussão instigante, minha apresentação será em duas partes: primeiro, falarei muito brevemente sobre confidencialidade na ética médica em geral e, em seguida, focalizarei o problema que você me ensinou sobre confidencialidade em psicanálise. Farei uma série de perguntas para destacar os paradoxos ou inconsistências que essa obrigação ética cria para você. 

Estarei abordando a importância do problema, o direito do paciente e o dever do médico, a influência da confidencialidade na relação clínica e sua presença no código / lei de ética médica.

Quanto à importância do problema, devemos ter claro que o sigilo em saúde abrange todos os membros da equipe assistencial e todos os membros da instituição que estamos considerando. É um direito do paciente desde a antiguidade, já expresso no juramento hipocrático de uma forma que não melhorou desde então: “E tudo o que verei ou ouvirei no decorrer da minha profissão, bem como fora da minha profissão na minha relação sexual com homens, se for o que não deve ser publicado no exterior, eu nunca vou divulgar, mantendo tais coisas como segredos sagrados. ”

No que diz respeito ao sigilo e à relação clínica, existe um vínculo recíproco, porque o sigilo é direito do paciente e o sigilo médico é dever do profissional como espelho para garanti-lo. Uma antiga frase em espanhol entendia a relação clínica como o encontro entre uma confiança e uma consciência. Se o paciente perceber que o sigilo foi violado, isso leva a uma perda de confiança na relação clínica, muitas vezes de forma irreversível. A confidencialidade é o calcanhar de Aquiles da relação clínica por ser a menos respeitada em termos gerais pelos profissionais de saúde. Tem sido difícil fazer as pessoas perceberem que o dever de sigilo abrange todos os que trabalham em uma instituição de saúde.

Quando um direito é violado, a violência é engendrada, seja real ou potencial. Nesse caso, o descumprimento do sigilo é uma violência perpetrada por profissionais de saúde contra pessoas enfermas, cujos direitos esses profissionais deveriam preservar. Esta é uma das muitas contradições deste tópico: numa altura em que as pessoas exigem um maior respeito pela sua privacidade, acabámos por construir um castelo transparente no que diz respeito às nossas comunicações fora do consultório. Saber tudo sobre o paciente passa a ser condição para os melhores resultados. Ou seja, a divulgação do histórico médico entre os profissionais de saúde é fundamental para um atendimento de qualidade de toda a equipe. Da mesma forma, na psicanálise, o compartilhamento de informações com colegas obviamente contribui para uma análise mais profunda. No entanto, essa necessidade de compartilhamento não deve desencadear a violação do sigilo profissional. A violação de tal direito humano básico afeta profundamente a dignidade dos pacientes e aumenta sua vulnerabilidade em um momento em que eles já são altamente vulneráveis.  

Farei uma breve referência ao Código de Ética Médica do nosso país, que foi aprovado como lei pelo parlamento. Diz: “O médico respeita o direito do paciente de guardar em segredo todos os dados que lhe pertencem e concorda em ser o fiel guardião, junto com a equipa de saúde, de todas as confidências que lhe são dadas e que não poderá revelar sem a autorização expressa do paciente. " Ou seja, o único que pode nos libertar de nossa obrigação, de nosso dever ético, é o paciente; não são as autoridades, não é a polícia, não é o juiz. 

Entre as atribuições do médico listadas neste artigo do Código de Ética Médica estão "Preservar a confidencialidade dos dados divulgados pelo paciente e contidos nos prontuários, a menos que expressamente autorizado pelo paciente" e "promover o respeito à confidencialidade por todos os profissionais de saúde (. ..) Da mesma forma, (o médico) participará da educação a esse respeito. " O artigo também declara que “os registros informatizados devem ser protegidos de forma adequada”. No entanto, na verdade, esta última cláusula é uma mera afirmação de desejo hoje em dia, porque a realidade mostra sua violação permanente sempre que os computadores são usados.

Em outro artigo, o Código de Ética Médica fala sobre o equilíbrio entre o respeito ao sigilo e as ocasiões em que haja justa causa para a divulgação, tais como: a) perigo iminente à vida do paciente (risco de suicídio), b) a recusa sistemática do paciente em alertar um terceiro sobre um sério risco à saúde deste (contágio de doenças transmissíveis, por exemplo); c) uma ameaça concreta à vida de terceiros (os psicanalistas sabem muito bem o caso de Tatiana Tarasoff), ed) na defesa judicial, quando formos levados a tribunal, para nos defendermos de uma reclamação de paciente. 

Essas regras se aplicam igualmente às atividades dos médicos nas redes sociais e é importante que nenhuma informação identificável do paciente seja publicada nessas plataformas. Como mencionado anteriormente, o código de ética uruguaio é ao mesmo tempo uma lei da nação, de modo que as violações éticas são também transgressões legais. Na América Latina, esse contexto jurídico é compartilhado apenas com a Colômbia. 

E quanto ao problema da confidencialidade na psicanálise? Sobre este assunto, falarei de incoerências ou paradoxos, que trouxemos ao ponto da aporia. Os gregos reservaram este termo para um paradoxo que não tinha solução em si. Vou expressar isso por meio de algumas perguntas deliberadamente provocativas, para as quais admito não ter resposta. Omitirei aspectos relacionados à pesquisa científica em psicanálise, dos quais, entretanto, abordei em outras ocasiões de nosso trabalho conjunto. 

Suporte essencial para o processo psicanalítico, o sigilo implica segurança recíproca para a díade sem divulgação a terceiros. Como propõe o Relatório do Comitê de Confidencialidade da IPA (2018): não pode haver trabalho psíquico envolvendo o inconsciente sem confiança na discrição do psicanalista. Mas se todo psicanalista - para sua formação continuada e para garantir a melhor qualidade de atendimento ao seu paciente - precisa discutir seus casos em supervisão ou consulta, esse mesmo ato de compartilhamento viola o sigilo, mesmo que anonimizado. Isso significa que a única coisa que o psicanalista pode garantir ao seu paciente hoje (e apenas até certo ponto) é a privacidade dentro da própria entrevista clínica. Começamos então, com algumas questões para orientar nossa discussão:

A confidencialidade deve ser violada para melhorar a qualidade do processo analítico? A preocupação fundamental do psicanalista ao compartilhar seu material clínico é aprender e aprofundar o processo analítico que está realizando com seu paciente. Este, então, constitui o primeiro paradoxo. De fato, se for entendido que a consulta será essencial para o resultado final de um caso, então o psicanalista que se comprometeu no início da relação clínica com o sigilo deve agora justificar ao paciente a violação para a melhor qualidade de atendimento. Mas essa iniciativa pode certamente prejudicar a confiança do paciente na relação clínica de formas imprevisíveis e difíceis de avaliar. Essa perda de confiança agora diminuirá a própria qualidade do atendimento que o analista procurou melhorar com a consultoria. Aqui está uma primeira contradição que permanece sem solução. 

A quebra de sigilo ocasionada pelo analista deve ser escondida do paciente para evitar o impacto na relação clínica desta divulgação? Se o analista decidir omitir a divulgação de que a informação foi compartilhada em outro lugar e não pedir a autorização do paciente, uma nova incoerência é colocada em prática. Na verdade, uma segunda violação - agora à autonomia do paciente - é adicionada à existente. E se isso acontecesse e ocorresse uma grave intrusão informática no que se refere ao material clínico, seriam graves as consequências cíveis e criminais para os profissionais e instituições envolvidas. O paternalismo, mesmo justificado com base no benefício ao paciente, carece de legitimidade ética e jurídica. 

Pode ser elaborado um consentimento informado que reconheça essas contradições? A dependência do paciente em relação ao psicanalista e a incidência de fenômenos de resistência e transferência tornam questionável a origem e a legitimidade de uma decisão autônoma a priori, mesmo aquela expressa no consentimento informado. Se elaborássemos um documento de consentimento informado, teríamos que incluir todas essas informações relevantes na íntegra e, então, estaríamos expondo todas as inconsistências a que me referi.

Além disso, admitir ao paciente a impossibilidade de garantir uma segurança mínima quanto ao armazenamento dos dados em computadores significa, portanto, que o impacto negativo no processo terapêutico seria inevitável e também profundo. Assim, ao buscar a máxima transparência e completude das informações prestadas e com a maior honestidade do psicanalista, pode-se voltar a causar um impacto negativo na análise, mesmo sem poder evitar uma deterioração acentuada da própria relação clínica.

Desenvolver um acordo de compromisso com o paciente em relação ao compromisso de confidencialidade, mas sem garantir o resultado? Esse acordo buscaria proteger legalmente o psicanalista, mas ao custo de, inicialmente, judicializar a própria relação clínica. O paciente experimentaria essa concordância como uma atitude defensiva extrema do psicanalista, impedindo então a geração essencial de confiança, o fundamento último da relação clínica. Essa observação repete mais uma vez o resultado recorrente que vimos até agora: qualquer acordo formal que tente a transparência total das informações, ao minar a confiança do paciente, afetará adversamente o relacionamento clínico e, portanto, a qualidade do processo analítico.

Promover uma discussão social sobre o tema, com a participação dos pacientes? Esta seria uma resposta madura e necessária que não geraria as contradições das outras propostas que delineei até agora. Da mesma forma, pode-se dizer que qualquer modificação que vocês, como analistas, queiram fazer em seu Código de Ética, também devem ser objeto de análise pública. Isso está de acordo com o postulado de Otto Appel, que é um filósofo neokantiano da escola de Frankfurt, que disse que os órgãos de decisão, como aqueles que fazem recomendações éticas, devem incluir a representação participativa plena dos grupos que são afetados diretamente pela solução do problema. A participação dos impactados pelas decisões não produz resultados imediatos, mas leva a acordos sociais que contam com amplo apoio da comunidade. 

O exercício da autonomia pelos pacientes é compatível com as melhores práticas psicanalíticas? Ou seja: o desenvolvimento da personalidade de cada paciente deve culminar em plena autonomia, inclusive na relação com o seu psicanalista? Não sei como responder a essa pergunta, embora imagine que os psicanalistas tenham uma intuição mais profunda da complexidade e da riqueza que isso implica. Quem não consegue atingir esse objetivo de desenvolvimento pessoal estaria limitado, em termos kantianos, a um estágio heterônomo de desenvolvimento, com capacidade limitada de formular julgamentos morais dependentes de suas próprias visões e não da visão de terceiros. Cabe questionar se é válido, no plano epistemológico, admitir que a prática da relação clínica psicanalítica favorece um desenvolvimento autônomo da pessoa.

Alguma dessas propostas evitaria cair em um beco sem saída jurídico? Vários cenários problemáticos e questões vêm à mente: 1) A lei que protege os dados pessoais é aplicável quando o computador do psicanalista é hackeado? Eu vi essa lei ser aplicada com sucesso quando entidades, indivíduos ou instituições identificáveis ​​podem acessar itens confidenciais, mas não quando um hacker os roubou. 2) Em um tribunal de justiça para julgar se houve violação de sigilo, é relevante que o fiador (o analista individual ou instituição psicanalítica) demonstre que não teve parte no dano ocorrido, como se alguém tivesse hackeado no registro do paciente de um psicanalista? Ou a constatação do dano já é suficiente para responsabilizar o fiador? Isso poderia significar que o profissional atuante não está isento de responsabilidade caso suas ações tenham permitido indiretamente a ocorrência de danos?

Por fim, devemos sublinhar que cada pessoa afirma a sua dignidade participando nas decisões que lhe dizem respeito. Desta forma, cada pessoa torna-se “dona do seu destino”. A bioética de hoje, coerente com a medicina centrada na pessoa, tem como um de seus propósitos centrais desenvolver plenamente o exercício da autonomia dos pacientes, e essa autonomia se expressa pela participação nas decisões sobre sua própria vida. Isso é possível ou mesmo desejável no campo da psicanálise?

Neste momento crucial, esperamos que uma reflexão coletiva sobre essas questões permita resolver as várias contradições que apontei. Desta forma, podemos continuar melhorando a qualidade do atendimento que oferecemos, mantendo o maior compromisso possível com o crescimento vital das pessoas que necessitaram de nossa ajuda profissional e humana.

Frederico Rivero: Discussão do documento do Comitê de Confidencialidade da IPA: "Confidencialidade e trabalho remoto durante a pandemia COVID-19"

O documento da IPA foi preparado para oferecer dicas breves para membros da IPA que podem estar preocupados com a confidencialidade enquanto trabalham remotamente. Diz:
“Por causa da pandemia COVID-19, muitos psicanalistas tiveram que se adaptar rapidamente para usar a tecnologia remota, sem qualquer preparação ou aviso, a fim de manter contato com seus pacientes e continuar a oferecer cuidados de saúde mental. Analistas e pacientes estão usando uma variedade de dispositivos físicos (telefones, tablets, computadores, roteadores, etc.) e serviços de software (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, etc.), muitas vezes sem acesso a suporte técnico. No stress, incerteza e estranheza desta situação, os membros do IPA têm que recorrer à sua resiliência interna, bem como ao apoio dos seus colegas.
A confidencialidade está no cerne da psicanálise. Infelizmente, nenhuma tecnologia é totalmente segura. O risco de quebra de sigilo pode muitas vezes ser pequeno, mas quase todas as comunicações pela Internet podem ser interceptadas, o material pode ser roubado ou alterado e as consequências podem ser graves. Atender aos requisitos regulamentares como HIPAA (nos Estados Unidos) ou GDPR (na Europa) pode ajudar, mas isso não torna a tecnologia completamente segura. "

É neste último parágrafo que quero fazer meu primeiro comentário. Você pode achar este parágrafo um pouco fatalista porque diz que não podemos garantir a confidencialidade, que tudo pode ser interceptado na internet, que coisas podem ser roubadas; e tecnicamente é verdade. Fornece melhor segurança reconhecer que nunca poderemos ter segurança absoluta.

O objetivo da segurança do computador é evitar que outras pessoas, conhecidas pelos cientistas da computação como “invasores”, colham informações que não deveriam ter. É importante saber que esses "atacantes" são pessoas inteligentes, excelentes em decodificar padrões. Portanto, se você atinge um determinado nível de segurança, é preciso saber que do outro lado há pessoas que estão trabalhando em estratégias para obter informações que não deveriam. Esta é uma luta que nunca se pode ter certeza absoluta de vencer. Portanto, é uma boa prática adotar uma posição um tanto fatalista, pensar que não se pode ter 100% de certeza, mas que se pode tentar fazer todo o possível para melhorar a segurança.
No geral, o documento IPA faz muitas recomendações boas que também são tecnicamente corretas. No entanto, um especialista em computação como eu pode ajudá-lo a entendê-los melhor com algumas explicações complementares.  

Por exemplo, o documento afirma: "Etapas simples podem ser tomadas para reduzir o risco. Elas incluem: usar senhas fortes e alterá-las com frequência." Provavelmente todos nós já ouvimos esse conselho antes e talvez eu possa explicar por que ele é tão importante. Qualquer sistema que se conecta à Internet tem a capacidade de exigir um nome de usuário e uma senha para acesso. Nos poucos minutos em que o sistema está conectado à internet, já existem programas tentando invadir usando nomes de usuário e senhas aleatórios. Conseqüentemente, quanto mais complexa for a minha senha, mais difícil será para esses programas quebrá-la por acaso e obter acesso às minhas informações. 
Para ilustração, imagine que eu tenha uma senha de seis caracteres: um programa que tenta todas as combinações de caracteres uma após a outra levará cerca de dez minutos para testar todas as possibilidades. Se eu tiver uma senha de oito caracteres, esse programa precisaria de aproximadamente três anos para testar todas as combinações possíveis; e se eu aumentar o número de caracteres para dez, levará cinco mil anos antes que todas as combinações possíveis possam ser tentadas. Assim, cada caractere adicional torna uma senha muito mais forte, o que faz uma grande diferença na segurança cibernética.  

E quanto ao conselho para "mudar as senhas com freqüência"? Imagine que você tenha uma senha escrita em um pedaço de papel e a perca, e então ela é encontrada meses depois por outra pessoa. Se entretanto você alterou a senha, não há mais nenhum risco. A senha perdida não é mais uma vulnerabilidade. A segurança do computador é totalmente prejudicial à praticidade. Embora usar senhas complexas seja mais seguro, a desvantagem é seu inconveniente. 

A segunda recomendação no documento IPA diz: "Use um firewall; instale um programa antivírus e mantenha-o atualizado." Um "firewall" é um programa que limita as comunicações entre um computador e outro. Hoje em dia, todos os computadores pessoais vêm com seu próprio firewall integrado, portanto, já estão razoavelmente preparados. É essencial que as organizações tenham firewalls adequados e a APU provavelmente já está bem protegida nesse aspecto.

O conselho para "usar um programa antivírus e mantê-lo atualizado" também é uma boa prática. O software antivírus é um software que inspeciona continuamente os arquivos do seu computador, monitorando-os frequentemente para detectar qualquer código malicioso que possa tentar roubar dados do seu computador ou conectar-se a um servidor não autorizado. Tente instalar o software antivírus e mantê-lo atualizado.

O terceiro ponto mencionado no documento é: "Habilite qualquer um dos recursos de segurança opcionais do serviço de comunicação que você está usando". Agora, isso pode parecer um pouco vago, porque o relatório não está indicando quais recursos opcionais estão sendo referidos, nem quais serviços de comunicação, nem como eles devem ser ativados, mas pelo menos indica que está informando que existem coisas que você pode fazer com as ferramentas disponíveis nos programas que você está usando. 

O documento também levanta a necessidade de "estar mais informado", o que é um bom conselho, pois, quanto mais informado você estiver sobre segurança, melhor preparado estará para usar a tecnologia de forma mais segura. O facto de este colóquio ter sido organizado significa que existe uma boa motivação nesta organização para se informar melhor. 

Por último, quero enfatizar a recomendação do Relatório de "criptografia sólida de ponta a ponta de todos os dados". A criptografia é uma técnica que impede que terceiros leiam o que estamos transmitindo pela Internet, como quando fazemos uma videochamada. No início do documento, é indicado que as comunicações pela Internet podem ser interceptadas. Isso é verdade: tudo o que enviamos pela Internet segue um caminho até seu destino e em qualquer lugar ao longo desse caminho pode ser interceptado, a menos que seja criptografado, caso em que pode ser interceptado, mas não será decifrável para um leitor não autorizado. Isso é essencial. Hoje em dia, praticamente todas as comunicações da Internet são criptografadas. Programas como o Zoom, usados ​​para fazer comunicações por videochamada, geralmente são criptografados e, quando não o são, ocorre um escândalo. No início da pandemia Covid-19, houve um rebuliço quando as pessoas em massa começaram a usar o Zoom sem perceber que não estava criptografado corretamente. Após esse escândalo, um patch de segurança foi rapidamente implementado. Agora, se terceiros interceptarem nossas reuniões do Zoom, eles não poderão descriptografar nossas conversas.

Neste ponto, gostaria de fazer uma breve referência à passagem de Snowden que Susana citou antes quando falava sobre vigilância. É verdade que a vigilância na Internet é uma questão importante e preocupante. No entanto, posso dizer que a vigilância ilegal não monitora absolutamente todas as comunicações; tem como alvo pontos mais sutis. Uma das coisas em que podemos descansar com relação à Internet é que as comunicações criptografadas não podem ser lidas, ou pelo menos não podem ser lidas em um tempo razoável. A situação é parecida com o que falei das senhas, ou seja, para decifrar uma mensagem criptografada demoraria muitos anos. Nesse sentido, posso dar um pouco de tranquilidade, pois a criptografia é segura. 

Quando o documento IPA menciona que "software de código aberto é preferível", essa observação também é precisa. Quanto a "segurança de endpoint efetiva", é um termo usado para designar a segurança de nosso próprio computador. No final do documento, há uma referência a "conformidade regulamentar". Sobre esse assunto em particular, o que posso dizer é que é bom seguir o compliance porque os padrões fornecem um certo nível de segurança. No entanto, o Relatório sugere que não importa o quanto alguém cumpra, não está cem por cento certo. Na medida em que esse é o foco do documento, é bom enfatizar isso, mas, mesmo assim, é sempre desejável cumprir as diretrizes da política de segurança. 

Nahir Bonifacino: privacidade e psicanálise online  

Gostaria de comentar sobre o que é o trabalho do Comité, ou seja, a preocupação com a confidencialidade no IPA e por que razão surgiu como uma questão central.

Meu primeiro ponto é que este tópico nos preocupa no que diz respeito à técnica e à ética psicanalíticas. A confidencialidade é um pilar da psicanálise que permite ao paciente associar-se livremente, o que é absolutamente essencial para o desenrolar do processo analítico. Além disso, para nossa disciplina, a proteção da confidencialidade é uma questão ética.

O Comitê de Confidencialidade do IPA é um comitê inter-regional, criado em 2017, após o material clínico apresentado em um congresso latino-americano chegar ao site do IPA, onde o paciente em questão o acessou e reconheceu. Isso precipitou uma ação judicial contra o IPA, cujo acordo foi além da compensação financeira. O assentamento também nos levou a reexaminar o lugar que estamos dando coletivamente a esse tema e nosso dever de cuidar de nossos pacientes. Uma vez que o compartilhamento de material clínico é uma necessidade para nós, quais os limites e condições adequados sob os quais podemos ou não divulgar? 

Nesse sentido, os psicanalistas convivem com uma contradição muito importante. Como observou Oscar Cluzet ao citar o relatório do Comitê, por um lado, precisamos preservar a confidencialidade como um mandato ético, mas, ao mesmo tempo, precisamos compartilhar material clínico para treinamento, para intercâmbio com colegas e para o desenvolvimento de nossa disciplina. E isso realmente nos coloca em um grande conflito. 

O Comitê foi constituído para tratar desse assunto e fazer propostas e recomendações a analistas e sociedades sobre sigilo. Ela concluiu seu relatório no ano passado, que agora está disponível no site da IPA em espanhol e outros idiomas. Nosso objetivo como Comitê era torná-lo um documento de trabalho, aberto a feedbacks e atualizações.

Hoje vou me concentrar no uso da tecnologia pelos psicanalistas em seu trabalho. Na altura da inauguração do nosso trabalho em 2017, tínhamos a preocupação de enviar material clínico pelo correio e o seu aparecimento em publicações electrónicas. No último, podem-se encontrar descrições surpreendentemente detalhadas de material clínico onde aparecem as datas das sessões e outros detalhes que provavelmente são desnecessários para nosso entendimento. O Comitê aos poucos passou a se preocupar com a análise remota por qualquer via, pois aprendemos que é impossível garantir sigilo quando tal tecnologia é utilizada. Essas questões criam desafios para nosso dever usual de confidencialidade.

Com a pandemia e o recurso massivo ao uso de meios eletrônicos como o único recurso - e felizmente o tínhamos - para trabalhar com pacientes, tudo relacionado a este assunto foi colocado em destaque, e nos expõe muito mais fortemente a contradições inerentes que parecem insolúveis. 

O documento do Comitê de Confidencialidade da IPA sobre “Confidencialidade e trabalho remoto durante a pandemia COVID-19”, mencionado anteriormente por Federico Rivero, foi uma tentativa de fornecer alguma orientação aos membros. O Comitê procurou tornar o tema acessível, evitando soluções simples. Muitos psicanalistas acham difícil o assunto da tecnologia; não temos conhecimento das complexidades envolvidas e tendemos a evitar aprender mais sobre isso. Então, sim, o objetivo era indicar que há coisas que temos que fazer e saber, e que temos que aceitar que não existem respostas fáceis. Uma metáfora evocativa foi usada comparando recomendações que podem reduzir o risco de violação da confidencialidade para a lavagem das mãos e o distanciamento social que pode reduzir o risco de COVID. Em qualquer caso, não há garantias.   

Por fim, gostaria de compartilhar em poucas palavras e a título de exemplo a situação de um paciente, um menino de 11 anos. Esse garoto já estava em tratamento quando a pandemia começou. Quando estávamos nos despedindo após nossa primeira sessão de Zoom, ele confidenciou que achava que não havia problema em trabalhar assim, já que não poderíamos mais nos encontrar em meu escritório, mas propôs que não o fizéssemos novamente no Zoom. Ele sugeriu que passássemos para as videochamadas com o comentário: "porque, como você deve saber" - e aqui está o que eu quero destacar: "como você deve saber - o Zoom não é seguro para a privacidade." Devo admitir que me senti colocado no local, ainda mais depois de um intenso processo de aprendizagem de três anos como parte do Comitê de Confidencialidade. E, claro, já sei disso agora. Então, eu gostaria de me concentrar na seguinte pergunta: o que fazemos com esse novo conhecimento, quando continuamos como se não o tivéssemos, como se nada tivesse mudado? E sim, acho que é meu dever ser informado sobre o que estou propondo ao meu paciente, conhecer os riscos e as vulnerabilidades do que estou propondo. Agora, a questão, e isso se sobrepõe a parte do território coberto por Oscar, é até que ponto essas novas condições de risco à confidencialidade afetam a confiança no vínculo entre meu paciente e eu? Não posso saber, não podemos saber; é algo que fica no ar até que possamos discernir no caminho que efeito pode ter no tratamento. Às vezes, as crianças dizem mais espontaneamente coisas que os pacientes adultos também podem pensar, mas não dizem.  

O documento IPA traz à tona a questão da transparência; deveríamos discutir essas novas preocupações com os pacientes? Sem dúvida, cada situação é única; todos nós precisamos nos envolver em uma reflexão sobre isso. Mas parece-me que, no mínimo, devemos levar em conta a impossibilidade de garantir a confidencialidade e que o que estamos propondo é um ambiente ou quadro diferente do que oferecemos no escritório. 

Alba Busto: A confidencialidade está ameaçada?

A comunicação que farei é uma síntese do trabalho publicado no boletim informativo, enfatizando os aspectos que dizem respeito ao contexto atual de nossa associação uruguaia. 

O aparecimento da Covid-19 no Uruguai foi confirmado em março deste ano. Um mês depois, uma grande reunião pública organizada pelo Comitê de Casal e Família da IPA - da qual alguns de nós compareceram - foi invadida. Estávamos intelectualmente cientes de que essas coisas podiam acontecer, mas algo como "Eu sei, mas ainda assim ..." estava nos protegendo. Foram circunstâncias excepcionais que nos obrigaram a recorrer à web ou ao telemóvel para dar continuidade ao nosso trabalho clínico e também para continuar a cumprir todas as tarefas que incumbem à nossa associação psicanalítica. Essas ferramentas são utilizadas por toda a nossa comunidade desde março. 

Em nossa instituição, as discussões internas sobre análise virtual revelaram uma variedade de posições baseadas em diferentes perspectivas teóricas e técnicas sobre se o trabalho remoto é uma oportunidade ou uma limitação. Uma primeira desvantagem é que estamos trabalhando em plataformas digitais nas quais não temos instrução suficiente e, às vezes, nossos pacientes sabem mais do que nós. Ao mesmo tempo, a renúncia obrigatória às sessões presenciais e a transferência para estruturas de tecnologia da informação nos impõe desvantagens inesperadas: perda de renda, cansaço, a necessidade de tolerar a insegurança e a incerteza desses novos frameworks, a perda de contato pessoal, etc. Um segundo problema foi revelado por aquele hackeamento que acabamos de mencionar, em que um grupo inteiro de participantes psicanalíticos foi exposto a uma experiência repentina e chocante de vulnerabilidade. Nesta situação, a proteção da privacidade e da segurança necessárias para garantir a confidencialidade constitui um verdadeiro desafio. O olhar panóptico volta para casa. Somos obrigados a reconhecer coletivamente que a confidencialidade pode ser impossível, apesar do que tentamos fazer nos níveis individual e institucional.

A confidencialidade é a norma ética central em nossa profissão. O código de ética processual da APU foi publicado em 1994, quase 40 anos após sua fundação. Obviamente, não há referência nele ao impacto da mídia de computador sobre a confidencialidade, mas acho que estabelece as bases para nossa discussão atual sobre a mídia de computador, que problematiza ainda mais o dever de confidencialidade. 

Psicanalistas, candidatos e funcionários administrativos da APU têm a obrigação de manter a confidencialidade, diz nosso Código de Ética. Fica claramente estabelecido que o paciente tem direito ao sigilo, tendo o analista como depositário e fiador do mesmo. Esta declaração de confidencialidade reconhece certas exceções e também está sujeita às normas legais civis e trabalhistas em nosso país, embora nosso código de ética, ao contrário do código de ética médica, não seja endossado por lei.

Em outro lugar, no Código de Ética, consta que “quando a comunicação for necessária por motivos científicos ou didáticos, como a publicação de material clínico, todas as pessoas vinculadas a tal empreendimento devem ter o mesmo cuidado quanto ao sigilo. Tais comunicações devem sempre respeitar o paciente. " Este alto padrão é claro sobre colocar o paciente em primeiro lugar, embora reconheça a necessidade de comunicação do material clínico por razões científicas, didáticas e de pesquisa. Na verdade, como Oscar Cluzet mencionou, essa é sempre uma questão complexa porque o compartilhamento do material do paciente pode criar um conflito com a proteção da confidencialidade.

Esses padrões éticos também têm implicações para a técnica, na medida em que a regra que promove a livre associação do paciente pressupõe a confiança de que tudo o que for dito em uma sessão será protegido pelo sigilo profissional. Questões e controvérsias éticas se abrem aqui: o que explicamos ou não explicamos em nosso encontro com os pacientes sobre a segurança e a confiabilidade dos meios de comunicação com os quais estamos trabalhando? Concordamos em deixar claro aos pacientes que não podemos garantir-lhes sigilo se os encontrarmos por Skype, Zoom ou videochamada? Quais devem ser os contornos da transparência? Podemos argumentar que a confidencialidade na psicanálise, ao contrário de outras disciplinas ou atividades humanas, é uma condição sine qua non para o treinamento e a prática? É possível analisar sem sigilo? No contexto atual, o processo psicanalítico estaria prejudicado? Somos responsáveis ​​pelo que dizemos e a quem dizemos. Ainda somos responsáveis ​​quando não sabemos quanto do que dizemos pode ser potencialmente monitorado por outras pessoas? Esses são aspectos para pensar e discutir.  

É importante em todos os espaços institucionais manter o sigilo: nos grupos de trabalho, nos comitês de admissão e nas atividades científicas. Em todas essas tarefas, temos a responsabilidade de proteger a confidencialidade. Fora do quadro institucional, é comum em nosso meio buscar supervisão ou compartilhar com colegas material clínico vinculado ao trabalho que fazemos sozinhos. Em todos esses casos, a comunicação deve ser tratada com a mesma confidencialidade. Em relação à divulgação de arquivos, nosso Código de Ética é claro: “é obrigação do psicanalista informar ao seu paciente as consequências de uma suposta renúncia ao direito à privacidade” (artigo IV, § 2º). Como nos adequamos a esse padrão ético na transmissão de conteúdos da situação clínica da qual somos tutores?

Além disso, a ética da pesquisa no Anexo do Código de Ética de 2013 também afirma: “A pesquisa clínica levará em conta os requisitos do consentimento informado, bem como a confidencialidade apropriada a cada caso e deve ser norteada pelo princípio da proteção das pessoas”. O consentimento informado nem sempre é discutido entre nós, às vezes sendo deixado para uma decisão pessoal. Tende a surgir no contexto da apresentação de trabalhos em congressos ou em pesquisas. Este ponto é controverso e vale a pena debater. Torna-se mais complexo considerando o encontro singular com o paciente percorrido e sustentado pelo inconsciente, pela transferência e contratransferência e pela abstinência. Atualmente penso que o pedido de consentimento do paciente em análise não é transferível da experiência médica sem uma discussão aprofundada entre nós.

Abordar com os pacientes o nível de confiança possível na confidencialidade quando depender da mídia do computador significa aceitar viver com a incerteza ética? Essa incerteza permaneceria se o paciente aceitasse conscientemente o risco? A obrigação ética de proteger a confidencialidade do paciente significa que, ao usar a mídia do computador, cada psicanalista terá que considerar o enquadramento psicanalítico que pode estabelecer com cada paciente e, em seguida, tomar as precauções necessárias para proteger a privacidade do paciente em várias comunicações. Isso foi levantado nas observações de Federico Rivera.

Nestes primeiros meses já observamos mudanças nas propostas feitas em todas as áreas da instituição. Em um dos formulários que estão sendo incluídos nas atividades científicas oferecidas pelo Zoom - por exemplo, para o primeiro congresso virtual da FEPAL -, os inscritos são informados: "Para garantir o sigilo, só serão aceitas submissões sem vinhetas clínicas de qualquer tipo".

Considero importante que nos engajemos em um amplo debate sobre as possíveis divergências que podem existir entre a teoria e a prática da confidencialidade quando nosso trabalho psicanalítico ocorre no mundo virtual. As falhas em nossos ideais sobre confidencialidade podem ser bons gatilhos para pensarmos juntos sobre como a realidade digital está repleta de questões éticas. Não queremos concluir sem notar que a ética em psicanálise é transportada pelo desejo do analista. Não pode ser totalmente captado por regulamentos ou códigos éticos, mas, como as teorias que não dão conta de todos os fatos clínicos, a troca entre nós oferece a possibilidade de expandir nosso quadro ético atual nos sentidos coletivo e institucional, ambos os quais são necessário e essencial. Portanto, propomos que devemos adicionar ao Código de Ética artigos relativos ao sigilo nas telecomunicações. 

Discussão


Susana Balparda: Excelentes apresentações. Como Oscar Cluzet sugeriu, a questão da autonomia do paciente versus paternalismo hipocrático assumiu grande importância na ética médica. Podemos pensar nisso em relação à nossa prática psicanalítica? Prometemos confidencialidade absoluta sabendo que não poderemos cumpri-la em sua totalidade; são situações que apresentam contradições, paradoxos e até aporias. Também dizemos "Eu sei, mas ainda assim", como Nahir e Alba observaram. Tudo isso implica mudanças muito profundas, sobre as quais devemos continuar a pensar muito. Ao ouvir meus colegas hoje, me pergunto se a reflexão sobre a situação atual do uso de ferramentas virtuais da pandemia poderia ter um efeito retroativo, a posteriori ou uma ressignificação em relação ao que estávamos fazendo em relação ao sigilo, em geral, antes do uso massivo de métodos virtuais. Isso me parece importante, ou seja, que a situação atual nos ajude a rever o que fazíamos antes sem questionar.
Agora vamos abrir a discussão para outros comentários.

Javier Garcia: Minha geração já era mais velha quando a revolução digital chegou, então fomos forçados a nos adaptar. No início fazíamos talvez de forma mais lúdica, usando o processador de texto para escrever papéis, depois para enviar e-mails, mas agora se tornou um importante centro do nosso trabalho e das nossas relações profissionais. Agora as apostas estão alteradas e parece-me que temos que adotar essa mudança. Precisamos nos responsabilizar pelos sistemas computacionais da mesma forma que quando montávamos nossos consultórios para que outras pessoas não pudessem nos ouvir de fora de suas paredes, ou com o mesmo cuidado de não falar sobre a clínica de nossos pacientes material, ou com a mesma preocupação de prevenir a traição da privacidade.

O tema ético é muito mais do que uma questão instrumental. Ao contrário de meus outros colegas, acredito que podemos enviar vinhetas clínicas uns aos outros de forma criptografada, se isso for feito de forma responsável. Não acho que haja um problema com isso. O ponto central permanece o cuidado ético independente do meio utilizado, ou seja, na relação do analista com o material do paciente, tanto na prática da psicanálise quanto na medicina. 

Tenho observado pacientes em Unidade de Terapia Intensiva em estado muito frágil, e ao lado deles, por exemplo, enfermeiras vendendo mercadorias contrabandeadas. Certa vez, um colega médico internado em uma Unidade de Terapia Intensiva me disse que nunca foi tão maltratado em sua vida, aludindo ao tratamento que as enfermeiras lhe deram. Portanto, a pessoa que se encontra em estado de extrema vulnerabilidade é a que mais se expõe ao tratamento não humano. A mesma coisa acontece conosco, na medida em que nossa exposição às histórias de nossos pacientes gera um desejo de falar sobre eles a outras pessoas, um impulso que precisamos suprimir. Isso é difícil para nós, pois, afinal, passamos muitas horas ouvindo. Portanto, há uma outra característica da psicanálise que ocorre na tentação de mostrar muito material clínico. Há alguns anos, Mirta Casas comentou que temos uma necessidade muito grande de expor material clínico. Sabemos das implicações porque os casos clínicos escritos por Freud foram investigados posteriormente e filmes com suas histórias de família foram publicados. É verdade que muito tempo se passou, mas o compartilhamento de material clínico gera uma curiosidade investigativa em outras pessoas que deve ser contida e que, aliás, não acrescenta muito no caminho da descoberta científica. 

Laura Veríssimo: Fiquei muito feliz em saber que o evento de hoje é considerado um ponto de partida. Oscar Cluzet deixa-nos perguntas que diz não saber responder, e são essas as perguntas que temos de trabalhar. Oscar parece estar sugerindo que há uma aporia na transmissão e formação dos psicanalistas, que é impossível ensinar psicanálise e, ao mesmo tempo, preservar o sigilo. Na medicina, ao contrário, esses limites são muito claros. Na psicanálise, como frisou Alba Busto, essas práticas dependem muito da ética dos responsáveis ​​pelo cuidado e respeito ao paciente. Achei os problemas com o consentimento informado em psicanálise, sublinhados por Oscar, muito interessantes. Nunca fui convencido pelo argumento de pedir ao paciente permissão para fazer uso de seu material fora da sessão: que autonomia, que liberdade, o paciente tem para dizer sim ou não ou para expressar seus sentimentos, dada sua transferência e sua regressão no processo analítico? Há analistas que dizem que essas dificuldades podem ser superadas com o paciente. No entanto, Oscar levantou um desafio que não podemos ignorar. Quero agradecer a Federico Rivero por seu claro resumo da seção técnica do Relatório IPA, porque é útil perceber que não podemos nos iludir quanto à segurança absoluta. A última reunião do Conselho da IPA em junho discutiu esse assunto.

Além disso, como já foi referido, a FEPAL deseja que não apresentemos material clínico; o mesmo acontecerá com o Congresso IPA em Vancouver. Acho que é muito difícil modificar os hábitos de qualquer grupo humano. Há entre nós aqueles que consideram que qualquer apresentação de um psicanalista deve vir acompanhada de uma vinheta clínica, e há outros que pensam de forma diferente, que se preocupam com um certo exibicionismo, que temem que possa estar em jogo o voyeurismo. Estamos acostumados com a rotina de apresentações clínicas e grupos de trabalho e outras atividades que envolvem compartilhamento de material clínico. Como é difícil pensar de outra forma e nos questionar sobre isso. Tudo isso pode nos convidar a pensar em treinamento e transmissão, bem como em ética de uma nova forma, com respeito aos nossos pacientes e colegas. Considero que nossos métodos tradicionais devem estar sempre abertos para reconsideração.

Óscar Cluzet: Vou tentar responder a uma pergunta sobre as exceções ao dever médico de confidencialidade. No código médico e como lei, as exceções citadas são a título de exemplo, e não são consideradas exaustivas. Uma dessas situações é diante de risco iminente de vida. Se um paciente ocultou uma situação, mas agora está colocando sua própria vida em risco, o médico assistente que toma conhecimento da situação deve intervir e insistir claramente em uma colaboração que coloque o paciente fora de perigo. Outra exceção é quando há risco para terceiros, como no exemplo que usei de possível contaminação com AIDS. Normalmente, nesses casos, o que vemos é que um dos membros do casamento se recusa a confessar ao outro que é positivo para AIDS. Se a outra parte não for informada do risco de infecção o mais rápido possível, a preservação da confidencialidade pode estar colocando a outra parte em perigo. Normalmente o que fazemos é dar ao paciente algum tempo para falar sobre sua situação e sua infidelidade dentro do casal, para evitar que a doença se espalhe e salvar vidas. Outro caso é quando um paciente nos processa, porque é muito provável que nossa melhor defesa no julgamento seja destacar aspectos que fizeram parte da relação clínica; portanto, para um melhor preparo da defesa jurídica do médico, o compromisso com o sigilo pode ter que ser comprometido. 

A segunda questão a que quero voltar é a do consentimento informado como expressão paradigmática da autonomia do paciente. Sabendo que na medicina, principalmente em situações graves, as intervenções terapêuticas não são inócuas e podem trazer riscos importantes, até mesmo a própria patologia, admite-se que os pacientes precisam ser totalmente orientados sobre os dois lados da equação. Caso contrário, o médico pode enfatizar exclusivamente os benefícios, induzindo assim a expectativas excessivas, e o paciente pode dar uma aprovação parcialmente cega para um procedimento que pode ter consequências consideráveis. Neste momento, pode haver um exemplo acontecendo na Rússia - embora eu não saiba o grau de veracidade dos relatórios que ouvi - na criação de uma vacina contra COVID, que tem sido apressada pelos protocolos usuais, sem testes em animais suficientes , e que podem ter efeitos colaterais extremamente graves, como qualquer procedimento de pesquisa que pule a fase de experimentação animal. Não quero politizar essa questão, pois é claro que todos estão ansiosos para ter uma vacina o mais rápido possível porque vai salvar muitas vidas; mas essas vacinas podem ter efeitos colaterais extremamente sérios, e as pessoas que as tomam precisam ser informadas dia a dia sobre o que está acontecendo com a implementação e os efeitos colaterais observados. Em geral, na medicina, o consentimento informado é um aliado no trabalho do médico, desde que buscado com honestidade e sinceridade. Em comparação com esse ponto de partida no campo médico, aprendi, ao ler o documento da IPA, várias dificuldades em tentar transferir mecanicamente o processo de consentimento informado para a psicanálise. No entanto, como o valor preeminente da autonomia do paciente é um fenômeno global em uma gama muito ampla de atividades, nos dias atuais, parece que pelo menos é um desafio que deve ser levantado na prática psicanalítica. 

Federico Rivero: Independentemente da segurança da criptografia, o ponto é que, com a segurança do computador, há um nível de probabilidade intransponível. Pode-se ter a melhor senha do mundo em seu e-mail e alguém pode adivinhá-la por pura sorte. Os cientistas da computação tentam reduzir a probabilidade de isso acontecer a um mínimo absoluto. Com a criptografia avançada, é praticamente impossível tentar adivinhar, quebrar ou quebrar o algoritmo. Se eu pesquisar no Google a questão de quanto tempo leva para quebrar um algoritmo muito famoso chamado AES, a resposta é um bilhão de anos. Por isso, ao enfrentar a criptografia, os invasores têm maior probabilidade de tentar quebrar as senhas ou usar outros meios. Portanto, no nível do usuário, se suas mensagens forem criptografadas, é razoável ter certeza de que você está seguro.

E como sabemos se o que estamos usando está criptografado? Um cientista da computação pode testar para ver se a comunicação está criptografada, mas no nível do usuário, deve-se procurar essas informações no aplicativo. O Whatsapp, por exemplo, diz: "Essas informações são criptografadas de ponta a ponta". Além disso, você não precisa depender exclusivamente das informações fornecidas pelos fabricantes do aplicativo, porque eles podem reivindicar o que quiserem. Sempre que possível, tente pesquisar o que terceiros dizem sobre esse aplicativo. No mundo, hoje, os WhatsApps e os Zooms são tão familiares que já sabemos que ambos são criptografados. Se for usar um novo aplicativo, você pode pesquisar no Google se as comunicações no aplicativo estão criptografadas, embora possa não estar satisfeito com suas primeiras descobertas. Às vezes, para ter certeza, é preciso consultar um cientista da computação. 

Elena Errandonea: O princípio da confidencialidade está internalizado em nossa prática clínica como psicólogos desde o início e sou muito rigoroso quanto a isso em meu consultório particular. Porém, há algo na formação tanto em medicina quanto em psicanálise que é impossível ignorar, que é, como disse Freud, non liquet e está relacionado à comunicação com os outros. Durante meus estudos, vi e participei de galerias de 30 pessoas nas quais se discutia a patologia dos pacientes, às vezes na presença deles. Acho que ainda é assim porque é a maneira de aprender medicina. Ninguém pode aprender o tipo de intervenção que requer consentimento informado sem primeiro ter tido a oportunidade de observar quem sabe como fazê-lo e depois praticar esses procedimentos sob supervisão. Só então podemos fazer essas coisas independentemente. E na psicanálise, a supervisão é um dos pilares em que se baseia a formação e continua a ser um elemento indiscutível até hoje e suponho que continue a ser. Quando comecei a treinar, era muito difícil encontrar um supervisor que não reconhecesse repentinamente o paciente por causa de uma ligação familiar com nossa associação psicanalítica. Só posso imaginar o problema que deve ter criado para o supervisor, mas, quanto a mim, quando isso aconteceu, um mecanismo de esquecimento foi acionado. Já trabalhei várias vezes no comitê de admissão e depois nos corredores descobri que esqueci quem entrevistei e todos os detalhes. É um mecanismo útil, que considero muito positivo porque não tenho mais ideia do que os candidatos compartilharam sobre sua história ou o que eu poderia pensar sobre sua história. É um dilema inevitável, a meu ver, e a única coisa que pode salvar nossa associação psicanalítica é que agora há mais escolha e os candidatos mais jovens podem encontrar mais facilmente um supervisor que provavelmente não conhece seus pacientes. 

Sandra Imprensa: Tenho pensado sobre algumas das muitas questões que foram levantadas hoje, e lembro-me de que Freud sugeriu em um de seus escritos técnicos que na primeira entrevista ou nas primeiras entrevistas ao paciente fosse perguntado se há alguma situação agravante acontecendo e que, na medida do possível, o paciente seja encorajado a não tomar nenhuma decisão importante por um tempo, a adiar nos primeiros dias da análise. Eu me pergunto se Freud, à sua maneira, estava comunicando uma postura ética a ser adotada no início do tratamento. Talvez fosse uma forma de Freud informar o paciente dos movimentos transferenciais que podem ser gerados, que o sofrimento pode ser induzido e que uma conseqüente tentação de atuar pode acompanhar o início do tratamento. Levanto este ponto porque a palavra "desconfiança" foi usada anteriormente. Devemos lembrar que, em psicanálise, a palavra desconfiança tem a ver com o conceito de transferência. Usar o conceito de desconfiança para descrever a relação entre médico e paciente não é o mesmo quando há fantasia inconsciente. Melanie Klein mostrou como a análise da transferência envolvia a questão da desconfiança e que as projeções dos pacientes podiam vir de camadas arcaicas. Nestes casos, não se trata precisamente de uma questão de ética, mas de uma projeção de desconfiança que vem do inconsciente. Não é a mesma coisa falar de ética do ponto de vista da confiança consciente, manifesta, em comparação com o que vem da fantasia inconsciente. 

Também fico me perguntando como pensar sobre essa questão na análise infantil, onde estamos associados a equipes interdisciplinares. O trabalho do analista infantil é muitas vezes “hackeado” quando somos chamados pelas escolas, quando somos chamados por outros profissionais que também atendem a criança, quando o juiz às vezes pede relatórios escritos. Estou pensando no estresse infligido ao vínculo com os pais quando um analista se recusa a fazer um relatório por escrito ou quando objeta que isso violaria a privacidade da família ou da criança. Isso é muito diferente de compartilhar informações na supervisão para desbloquear um impasse transferencial ou simplesmente aprender com alguém com mais experiência. Acho que são questões distintas. De um lado, há o treinamento, a transferência e a ética da exposição pública da privacidade do paciente. Mas em relação ao trabalho interdisciplinar com crianças, acho que estamos em um terreno difícil porque às vezes nos deparamos com situações graves como situações de maus-tratos, de maus tratos, situações em que temos que intervir com outros profissionais.

Alba Busto: As discussões de hoje foram extremamente frutíferas e espero que essas questões de confidencialidade, o uso de mídia digital e a necessidade de modificar nosso código de ética continuem a ser discutidas com todos os membros de nossa associação psicanalítica. Acho que as questões e preocupações que foram levantadas hoje são muito importantes.

Nahir Bonifácio:  Eu entendo que questões muito importantes foram levantadas hoje, que eu acho importante ter em mente. Por exemplo, o tema do consentimento informado surgiu muito, que é uma área de prática que nos dá muito o que pensar. O artigo de consentimento livre e esclarecido a que se referia Alba Busto e na redação do qual participei, encontra-se no Anexo de 2013 do nosso Código de Ética e foi elaborado no que se refere às atividades de pesquisa. No entanto, não estamos fazendo pesquisas quando trabalhamos com pacientes nem quando enviamos material clínico para nossos colegas. Este anexo, que se refere à Ética em Pesquisa, não propõe o consentimento informado como requisito para apresentação de material clínico. O status do consentimento informado em situações clínicas é extremamente controverso e seria muito bom se pudéssemos aprofundar a discussão sobre ele em nossa instituição. A pesquisa é uma área separada, pois nela obedecemos aos padrões médicos e outros profissionais. Nesse sentido, a pesquisa implica em uma metodologia e procedimento próprios, que inclui o consentimento informado como parâmetro ético. 

O impacto do mundo virtual em nossa capacidade de proteger a confidencialidade - a razão pela qual nos reunimos hoje - é uma situação separada; devemos considerar como esta situação impacta aspectos de nossa técnica. Por exemplo, ouvimos e intervimos da mesma forma quando trabalhamos virtualmente, ou reservamos alguns comentários para quando o paciente retorna ao consultório? Parece-me que esses são aspectos para pensarmos juntos, ou pelo menos pensarmos em nós mesmos quando estamos trabalhando nessas condições. E a outra coisa a se ter em mente é a questão ética relacionada à confidencialidade sob esses novos parâmetros. No entanto, quero dizer que embora a ética seja, é claro, extremamente importante em tudo o que fazemos, e que entre nós devemos ser muito éticos quanto ao compartilhamento de material clínico, eu não gostaria de perder de vista que quando trabalhando pela internet, estamos oferecendo ao paciente um meio e uma estrutura bem diferentes do consultório. A menos que queiramos levar em consideração cenários extremos como o celular no bolso do paciente, ou o que temos na gaveta, possa estar gravando o que falamos, no consultório entramos e fechamos a porta e além disso nós pode acreditar que criamos todas as condições possíveis para criar um espaço privado. Acredito que não podemos oferecer a mesma segurança do framework, ou sua suposta segurança, quando trabalhamos de forma virtual. Em outras palavras, esse ambiente virtual leva ao exame de muitos outros tópicos. Por fim, gostaria de mencionar que o relatório do comitê do IPA contém uma seção sobre a questão da confidencialidade no trabalho com crianças e adolescentes quando as informações clínicas são solicitadas por terceiros. Seria interessante compartilhar nossos pensamentos sobre essa parte do relatório.

Frederico Rivero: A última coisa que quero mencionar é um comentário um pouco menos pessimista. No que diz respeito à segurança do computador, é verdade que nunca podemos ter certeza e que sempre haverá uma luta contínua contra os invasores. Mas existem níveis em termos de conformidade de segurança. O principal para todos é sair da zona de desastre da segurança do computador. Por exemplo, o período durante o qual o Zoom não tinha criptografia foi uma zona de desastre onde as comunicações estavam sendo conduzidas no que é chamado de texto simples, e qualquer pessoa poderia interceptar e assistir aos vídeos e ouvir as palestras. Esse cenário foi catastrófico. Felizmente, hoje, as comunicações do Zoom são criptografadas. Embora seja verdade que a criptografia não pode oferecer segurança perfeita, é muito melhor do que sem ela. Uma observação semelhante pode ser feita sobre o uso de senhas. Depois que se atinge um certo nível de responsabilidade, ele pode continuar a ser aprimorado. Por exemplo, existem ferramentas que podem ser usadas para melhorar a força das senhas, mas que irão melhorar em um risco de segurança já baixo. O principal é que a pessoa que usa a senha "Freud123" pare de usá-la imediatamente. Nesse sentido, gostaria de oferecer uma visão mais esperançosa de que, ao estar ciente dessas questões, ao me informar e se interessar, um grande salto já terá ocorrido.      





 

Psicoanálisis y confidencialidad en el mundo virtual. 

El 14 de agosto de 2020, la Comisión Científica de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) organizó en una de sus actividades científicas regulares, un coloquio interdisciplinario sobre la temática de Psicoanálisis y Confidencialidad en el Mundo Virtual. 

El Comité de Confidencialidad de la API ha preparado una transcripción en el español original y una traducción interna de las actas de este coloquio, que consideramos muy estimulante y que esperamos pueda alentar a otras sociedades a tratar este tema de tanta complejidad. 

 

Presentación por Susana Balparda, Coordinadora de la Comisión Científica de APU:                          Ha sido una necesidad y una preocupación permanente de nuestras asociaciones psicoanalíticas tanto el uso de material clínico como la prevención del riesgo de una posible identificación. En medio de la pandemia, las herramientas virtuales nos permitieron seguir adelante con los tratamientos de pacientes, y si bien ya se venían realizando tratamientos por esta vía, lo novedoso fue la masividad y cierto forzamiento del uso de las mismas, lo que incidió en desestimar, o por lo menos minimizar, lo que podía implicar en cuanto a la posible vulneración de la confidencialidad y la aceptación casi sin cuestionamientos de estos dispositivos informáticos. Esta nueva manera de estar, develó una realidad que estaba allí, denunciada desde hacía años, pero que ahora se hacía muy visible en relación a la llamada “observación y control cibernético”a través de cualquier programa o plataforma que utilice internet.

Una frase del libro de Snowden “Vigilancia permanente”, que enviamos como recomendación de lectura, dice lo siguiente: “para los jóvenes cada vez más la conexión es sinónimo de internet. Cuando conocí internet, era algo muy distinto, era una comunidad sin barreras ni límites, una voz y millones de voces, una frontera común que había colonizado, pero no explotado, tribus diversas que vivían bastante amistosamente unas junto a otras, la nación más grande del mundo.  El internet de hoy - sigue Snowden - es irreconocible. Hay prisa por convertir el comercio en comercio electrónico.  Las empresas se dieron cuenta que la conexión humana que internet hacía posible podía monetizarse, y lo único que tenían que hacer era averiguar cómo meterse en mitad de esos intercambios sociales y convertirlos en beneficios. Ese fue el inicio del capitalismo de vigilancia y el final de internet tal como yo lo conocía”. En este sentido, agrega Pablo Squiavi, que: “el gran negocio de las redes es usar los datos y venderlos para generar pautas publicitarias.  Los datos son el nuevo petróleo”.  

Este es un tema que presenta una vertiente individual, cada uno decide lo que comparte y lo que no, pero también existeuna vertiente que nos atañe como colectivo psicoanalítico y que necesitamos pensar. La confidencialidad es central para nuestro trabajo con el inconsciente, con la libre asociación, pero a la vez sabemos que es probable que no podamos cumplirlo en forma absoluta. Vivimos un problema muy serio, que nos implica éticamente y para el cual no tenemos soluciones unánimes. Hemos intentado muchas formas de minimizar los riesgos de identificación, pero además ahora lidiamos con un nuevo problema: la vigilancia cibernética. ¿Desfiguración del material, firma o aceptación oral del consentimiento informado (CI), uso de encriptamiento, tal o cual plataforma? Por otro lado, es cierto que sería muy difícil prescindir de los beneficios que nos brindan los métodos virtuales, y esta paradoja pone el tema en tensión, obligando a buscar caminos que minimicen los riesgos. 

Queremos poner a trabajar este tema, intercambiar con ustedes, alcanzar ciertos criterios. Por ejemplo, ¿hay que decirle al paciente que no podemos garantizarle el secreto en relación a las plataformas virtuales que estamos utilizando? ¿Hay que incluir estos aspectos en el código de ética, ya que allí no están contemplados estos fenómenos relativamente recientes? La Comisión Científica entiende que es necesario poner a dialogar estos asuntos y para ello nos acompañarán cuatro expositores, que, desde sus especificidades, nos ayudarán a abordar este tema. Ellos son:  

Dr. Oscar Cluzet, médico, integrante de la Academia Nacional de Medicina, Presidente Latinoamericano de la Sociedad de Medicina Basada en la Persona, integrante del área de Desarrollo Profesional Médico Continuo de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, redactor del Código de Ética del Colegio Médico del Uruguay; es decir, un gran referente en temas de ética.

Federico Rivero Franco es ingeniero informático, docente de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de la República.  Le hemos pedido que nos explique de una manera accesible, las recomendaciones que propone el Comité de Confidencialidad de la IPA de mayo de 2020 y que les hicimos llegar previamente. 

Nahir Bonifacino, psicoanalista y psicoanalista de niños y adolescentes, miembro de APU e integrante del Comité de Confidencialidad de la IPA por América Latina. 

Alba Busto, psicoanalista y presidente de la Comisión de Ética de APU. 

 

 

Oscar Cluzet: Confidencialidad en psicoanálisis: una mirada desde la ética médica. 

La presente exposición, pensada desde la perspectiva de pretender formular una reflexión innovadora, va a estar dividida en dos partes: en la primera se abordará brevemente el tema de la confidencialidad en la ética médica en general.  A continuación, se enfocará el problema que Uds. mismos me enseñaron de la confidencialidad en el psicoanálisis, con una serie de preguntas destinadas a poner de manifiesto diversas paradojas o incongruencias que este tema lleva consigo. 

Dentro de una gran variedad temática, quisiera subrayar cuatro puntos que considero esenciales en la confidencialidad: 1) la importancia del problema, 2) el considerar la confidencialidad tanto un derecho del paciente como un deber del médico y, con más extensión, del personal de la salud; 3) la influencia de la confidencialidad en la relación clínica, y 4)   su relevante  presencia enel Código-Ley 19.286 de Ética Médica de nuestro país.

En cuanto a la importancia del problema, debemos tener claro que la confidencialidad en salud abarca a todos los integrantes del equipo asistencial y a todos los integrantes de la institución que estemos considerando. En otras palabras, la obligación de confidencialidad es universal en su alcance para cualquier personal de la salud.Es un derecho del paciente de antiquísima data, y ya figuraba en el juramento hipocrático formulado de una manera sencilla y magistral que no ha sido superada: “Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesión y todo lo que supiere de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, la callaré y guardaré como secreto inviolable”.

En relación a la confidencialidad y relación clínica hay un vínculo recíproco, porque la confidencialidad es un derecho del paciente y el secreto médico es el deber en espejo del profesional para asegurarla. Una vieja sentenciaespañola entendía la relación clínica como el encuentro entre una confianza y una conciencia. Si el paciente percibe que la confidencialidad ha sido violada, esto lleva a una pérdida de la confianza en la relación clínica que puede incluso con frecuencia, volverse irreversible. La confidencialidad es un verdaderotalón de Aquiles de la relación clínica, porque es el aspecto menos respetado por los profesionales de la salud en un sentido muy amplio. Es que ha costado mucho obtener el cambio cultural sobre aquella universalidad del deber de confidencialidad para todo el que trabaja en una institución de salud. 

Siempre que se viola un derecho se engendra violencia, sea la misma real o potencial. En este caso, el incumplimiento de la confidencialidad es una violencia del personal de la salud sobre las personas enfermas,cuyos derechos este personal se supone que debe preservar. Se verifica actualmente una contradicción más: en momentos en que las personas reclaman mayor respeto por su intimidad, hemos terminado construyendo un mundo cristalino en lo relativo a nuestras comunicaciones. Conocer todo sobre el paciente se convierte en una condición para el mejor resultado. Es decir, la difusión de los datos de la historia clínica entre el personal de salud es un conocimiento imprescindible para una asistencia de alta calidad porque forma parte indisoluble y sustancial de la tarea de un equipo; y, en psicoanálisis, porque se requiere la difusión de los datos para asegurar una mayor profundidad del análisis. Sin embargo, esta condición de necesaria difusión de datos no debiera convertirse en una facilitación de la violación del secreto profesional. Tal violación de un derecho humano básico afecta profundamente la dignidad de la persona e incrementa la vulnerabilidad que ya sufren, como lo sabemos todos, quienes enferman o tienen familiares enfermos y que se vuelven, por esa sola condición, altamente vulnerables. 

Haré, brevemente, una referencia al Código de Ética Médica de nuestro país, que fue aprobado por un doble mecanismo sucesivo, de plebiscito entre los médicos y la posterior aprobación parlamentaria, erigiéndose en una ley de la Nación.  Dice: “Respetar el derecho del paciente a guardar el secreto sobre aquellos datos que le pertenecen y ser un fiel custodio, junto con el equipo de salud, de todas las confidencias que se le brindan, las que no podrá revelar sin autorización expresa del paciente.” Es decir que, el único que nos puede dejar liberado de nuestra obligación, de nuestro deber ético, es el paciente; no es la autoridad, no es la policía, no es el juez, como se piensa y, pero aún, se practica, sin fundamento. 

En lo referente a los deberes del médico respecto de este derecho, el Código establece: “Preservar la confidencialidad de los datos revelados por el paciente y asentados en historias clínicas, salvo autorización expresa del paciente” y “propiciar el respeto a la confidencialidad por parte de todos los trabajadores de la salud (…) De igual manera, (se) participará en la educación a este respecto”. También dice que: “Los registros informatizados deben estar adecuadamente protegidos”, lo cualhoy en día constituye una enunciación de meros deseos, porque la realidad muestra su permanente violación por su vertiente informática. 

En otro artículo, el Código de Ética Médica estipula  las ocasiones en las cuales hay una justa causa de revelación del secreto profesional, las que enumeramos a renglón seguido: a)peligro vital inminente para el paciente (riesgo de suicidio), b)negativa sistemática del paciente de advertir a un tercero acerca de un riesgo grave para la salud de este último (contagio de enfermedades transmisibles, por ejemplo), c)amenaza concreta para la vida de terceros (Uds. como psicoanalistas conocerán muy bien seguramente el caso de Tatiana Tarasoff) y d)defensa legal, cuando somos llevados a juicio por una acusación del paciente. 

Estas reglas se aplican a los medios de comunicación social y es importante que ninguna información identificable del paciente sea publicada en ningún medio de comunicación social. Como ha sido ya mencionado por tratarse nuestro Código de una ley de la Nación, sus violaciones son también violaciones a una ley, lo que permitiría teóricamente incrementar la protección del derecho que haya sido vulnerado. En Latinoamérica esta situación se comparte únicamente con Colombia.

En cuanto al problema de la confidencialidad en psicoanálisis, voy a hablar de incongruencias o paradojas que se han constituido en la categoría de aporías. Este término los griegos lo reservaban para una paradoja que no tenía una solución en sí misma. Voy a realizar este proceso mediante preguntas disparadoras, para las que aclaro que no tengo ninguna respuesta. Serán omitidos aquellos aspectos vinculados a la investigación científica en psicoanálisis, que, sin embargo, abordamos en reuniones previas con nuestro grupo de trabajo.

La confidencialidad insiste en aquello que debe ser trasmitido con la seguridad de que no puede ser divulgado ni comunicado a terceros, lo cual es un fundamento básico del proceso analítico, pues, como plantea elInforme del Comité de Confidencialidad de API de 2018, sin la confianza en el secreto del psicoanalista no hay trabajo psíquico que involucre lo inconsciente. Pero si todo psicoanalista, para su permanente aprendizaje y para la mejor calidad de atención brindada a su paciente, necesita exponer su casuística para una sesión de “segundo orden” con pares o consultores, este mismo acto de compartir dicha información, viola la confidencialidad, aunque se lo pretenda mitigar mediante el proceso de anonimización. Dicho esto, lo único que el psicoanalista podría hoy en día garantizar a su paciente (y hasta cierto punto) es la privacidad en el desarrollo de la propia entrevista clínica. Empezamos entonces, con las preguntas que pretenden ir conduciendo el tema, las que se expondrán a renglón seguido. 

¿Violar la confidencialidad para incrementar la calidad del proceso analítico? La preocupación fundamental del psicoanalista al compartir su material clínico es aprender y profundizar el proceso analítico que está llevando a cabo con su paciente, aunque se arribe así a diversas incongruencias. En efecto, si se entiende que la consulta del caso es esencial para su resultado final, entonces, el psicoanalista que se comprometió al inicio de la relación clínica con la confidencialidad hacia su paciente, ahora debe justificar ante él su ruptura para la mejor calidad de la asistencia brindada. Pero este nuevo planteo al paciente, puede deteriorar su confianza en la relación clínica de una manera cierta, aunque impredecible y mal evaluada; y tal pérdida de confianza terminará afectando ahora aquella calidad que se buscaba mejorar desde el inicio. Aquí está una primera contradicción todavía no resuelta. 

¿Ocultar la violación de confidencialidad que el psicoanalista hace voluntariamente, con el fin de evitar las consecuencias que venimos de describir sobre la relación clínica?  Si se decide omitir esa información sobre la instancia participativa y la respectiva autorización del paciente a la misma, se configura una nueva incongruencia. En efecto, se suma ahora una segunda violación a la ya existente, la de la autonomía del paciente. Y si ello ocurriera y se produjera en simultánea una intrusión informática seria sobre el material clínico vinculante, las consecuencias civiles y penales hacia los profesionales y las instituciones implicadas, serían de gravedad, porque el paternalismo, aún justificado por razones de beneficio para el paciente, carece, hoy día, de legitimidad tanto en el plano ético como jurídico. 

¿Diseñar un consentimiento informado que explicite estas contradicciones? La dependencia del paciente respecto a su psicoanalista y la incidencia de la resistencia y los fenómenos de transferencia –cuales se hallan muy bien explicadas en el informe del Comité de Confidencialidad de IPA – vuelven a priori cuestionable la procedencia y legitimidad de una decisión autonómica, aún la expresada en el consentimiento informado. Si confeccionáramos este documento, deberíamos incluir en él la información relevante en forma completa, por lo cual tendríamos también que exponer la totalidad de las incongruencias que venimos de exponer. Además, se revelaría al paciente la ausencia o imposibilidad de obtener las garantías mínimas de seguridad en la custodia de datos por vía informática, con lo cual la repercusión negativa sobre el resultado terapéutico sería inevitable y además profunda. Así, procurando la máxima transparencia y completitud de la información brindada con la mayor honestidad por parte del psicoanalista, se puede nuevamente arribar a un mal resultado del análisis, y, sin siquiera, poder evitar un marcado deterioro de la propia relación clínica. 

¿Elaborar un acuerdo de compromiso en la provisión de medios para la preservación de la confidencialidad, pero no de resultados en cuanto a asegurar su vigencia? Tal acuerdo buscaría proteger jurídicamente al psicoanalista, pero al costo de judicializar de inicio la propia relación clínica. El paciente viviría este acuerdo de provisión de medios como una actitud defensiva a ultranza de parte de su psicoanalista, impidiendo entonces la imprescindible generación de confianza, fundamento último de la relación clínica. Se vería así reiterado, una vez más, el resultado recurrente que hemos visto hasta aquí, todo intento de transparencia de información que busque un acuerdo formal de partes, al deteriorar la confianza, afecta negativamente la relación clínica, y, por ende, la calidad del proceso analítico.

¿Promover una discusión social sobre este tema, con participación de los pacientes? Constituye una respuesta madura y necesaria que no genera contradicciones como los restantes planteos que hasta aquí hemos esbozado y que resulta compatible con otras elaboraciones operativas que pueden funcionar como complementarias. De la misma manera uno podría decir que toda la eventual modificación que Uds. como colectivo se planteen efectuar en su Código de Ética también debería estar sujeta a este tipo de análisis público. Lo precedente se halla en consonancia con el postulado de Karl Otto Appel, filósofo neokantiano de la escuela de Frankfurt, que decía que, en los órganos que toman decisiones o realizan recomendaciones éticas, tienen que tener plena participación representantes de aquellos colectivos que se vean afectados directamente por la resolución del problema, y entonces convocamos a la sociedad de la cual provienen sus propios pacientes. Este protagonismo de los implicados no produce resultados inmediatos, pero, en cambio, se pueden ir estructurando acuerdos sociales que cuenten con un amplio apoyo desde su misma formulación. 

¿Es compatible el ejercicio autonómico de los pacientes con las mejores prácticas psicoanalíticas? Es decir: ¿El desarrollo de la personalidad de todo paciente debería culminar en un pleno ejercicio autonómico, ejercido incluso en su vínculo ante su psicoanalista? No sé contestar esta pregunta, seguramente Uds. como psicoanalistas deben tener mucha más noción de la complejidad y la riqueza que implica. Quien no pueda alcanzar tal meta de desarrollo personal quedaría limitado, en términos kantianos, a una etapa heterónoma, sin autonomía, con capacidad limitada de formular juicios morales que van a ser dependientes – no propios - de la visión de terceros. Cabe preguntarse si es válido, en el plano epistemológico, plantearse que la práctica de la relación clínica psicoanalítica permita o se proponga alcanzar este desarrollo autonómico de la persona. 

¿El evitar incurrir en la futilidad jurídica le será aplicable a estas propuestas? Esta pregunta plantea una serie de situaciones y cuestionamientos: 1) ¿La ley de datos personales (habeas data) puede emplearse para su aplicación ante un hackeo? En realidad, la hemos visto funcionar cuando entidades, personas e instituciones identificables y que se identifican tienen que acceder a elementos confidenciales, no para el hacker que se limita a robarlas. 2) En una instancia judicial por violación de confidencialidad: ¿es relevante para el garante (sea el analista o la institución psicoanalítica) demostrar la ausencia de protagonismo de su parte en la producción del daño, como sería en la inmensa mayoría de Uds. cuando les hacen un pirateo informático de la historia clínica del paciente? ¿O la constatación del daño ya es suficiente para adjudicar responsabilidad a dicho garante? Es decir, ¿puede el profesional actuante eximirse de responsabilidad si se produce un daño vinculante indirecto de su accionar?

Por último, interesa señalar que la persona afirma su dignidad participando en las decisiones que se adoptan sobre sí misma. De esta forma se convierte en “dueño de su propio destino”. La bioética actual, en coincidencia con la Medicina Centrada en la Persona, tiene como uno de sus fines fundamentales desarrollar a plenitud el ejercicio de la autonomía por la persona del paciente, y esta autonomía se expresa por la participación de la persona en las decisiones atenientes a su propia vida. ¿Es algo de todo esto posible o siquiera deseable en el ámbito del psicoanálisis? 

Esperamos que, en este instante bisagra, de los resultados de la reflexión colectiva sobre estas interrogantes, sea posible resolver las diversas contradicciones constatadas hasta aquí. De esa manera podremos continuar mejorando nuestra calidad de asistencia, al mismo tiempo que mantenemos en el más alto nivel posible nuestro compromiso con los logros vitales de las personas que han requerido nuestra ayuda profesional y humana. 

 

 

Federico Rivero:  Comentarios al documento de IPA “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia Covid-19”. 

Este documento dice: “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia COVID-19. El comité de confidencialidad de API ha preparado estos breves consejos para los miembros de API que pueden estar preocupados por la confidencialidad mientras trabajan en forma remota.

Como consecuencia de la pandemia COVID-19 muchos psicoanalistas han tenido que adaptarse rápidamente a usar tecnología remota sin ninguna preparación o advertencia, con la finalidad de mantenerse en contacto con sus pacientes y continuar ofreciendo atención en salud mental. Analistas y pacientes están usando una variedad de dispositivos físicos (teléfonos, tablets, computadoras, enrutadores [routers], etc.) y servicios de software (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, etc.), muchas veces sin acceso a soporte técnico. En el estrés, incertidumbre y extrañeza de esta situación, los miembros de API están teniendo que recurrir a su resiliencia interna, así como al apoyo de sus colegas.

La confidencialidad está en el corazón del psicoanálisis. Desafortunadamente, ninguna tecnología es totalmente segura. El riesgo de una ruptura de la confidencialidad muchas veces puede ser pequeño, pero, casi todas las comunicaciones por internet pueden ser interceptadas, el material puede ser robado o alterado, y las consecuencias pueden ser serias. Cumplir requisitos reglamentarios como los de HIPAA (en Estados Unidos) o GDPR (en Europa) puede ayudar, pero esto no hace a la tecnología totalmente segura.”

En este último párrafo es donde quiero hacer los primeros comentarios. Les puede parecer un poco fatalista este párrafo, porque dice prácticamente que no podemos asegurar la confidencialidad, que todo puede ser interceptado en internet, que las cosas pueden ser robadas; y técnicamente es cierto. Es bueno en seguridad ubicarse como que nunca vamos a poder tener la seguridad absoluta.

En seguridad informática se intenta evitar que otras personas, que los informáticos llamamos “atacantes”, se hagan de información que no deberían. Es importante saber que estos “atacantes” son personas físicas, inteligentes, y con capacidad de diseño. Entonces, si uno logra un cierto nivel de seguridad, hay que saber que del otro lado hay personas que están diseñando estrategias para hacerse de la información que no deberían. Esto es una lucha, y en ese sentido nunca se puede estar totalmente seguro. Entonces, una buena práctica es pararse en esa posición un poco fatalista, de pensar que no puedo estar cien por ciento seguro, pero, puedo tratar de hacer todo lo posible para estar seguro en el ámbito informático.

Y para poder estar seguro en el ámbito informático es que este documento continúa dando muchas recomendaciones, que están muy buenas, son técnicamente correctas, pero, algunos puntos carecen de explicación y esto es lo que me propongo hacer, en términos coloquiales. 

Por ejemplo, dice: “Para reducir el riesgo pueden ser tomados pasos simples. Estos incluyen:  usar contraseñas sólidas y cambiarlas en forma frecuente”. Esto es algo que probablemente todos hemos escuchado, y quizás pueda explicar por qué. Cualquier sistema que uno conecta a internet que tiene la capacidad de recibir un usuario y una contraseña para acceder, al momento en que es conectado al internet, a los minutos, ya hay programas que intentan acceder usando nombres de usuarios y contraseñas al azar. Entonces, cuanto más compleja sea mi contraseña, más difícil le voy a hacer el trabajo a esos programas de que por un tema de azar acierten a mi contraseña y accedan a mi información. 

Por ejemplo, si tengo una contraseña de seis caracteres, a un programa que intenta todas las contraseñas una atrás de la otra, le lleva unos diez minutos en probar todas las contraseñas. Si yo tengo una contraseña de ocho caracteres, para que el programa este tenga que probar todas las posibilidades va a estar aproximadamente tres años probando contraseñas, y si subo la cantidad de caracteres a diez, el programa este va a estar cinco mil años tratando de probar todas las contraseñas posibles. O sea que, con cada caracter que yo le agrego a la contraseña, la hago más sólida y esto es muy importante en la seguridad que me brinda. Esto es al respecto de “usar contraseñas sólidas”. 

Con respecto a “cambiarlas en forma frecuente”, esto limita el impacto que tiene perder una contraseña. Imagínense que Uds. tienen una contraseña escrita en un papel y lo pierden, y es encontrado meses después. Si Uds., cambiaron la contraseña en el medio, ese papel deja de ser un riesgo, deja de ser una vulnerabilidad. La seguridad informática va totalmente en detrimento de la practicidad, usar contraseñas complejas es más seguro, aunque sea impráctico. 

La segunda recomendación del documento de la IPA dice: “usar un cortafuegos (firewall); instalar un programa antivirus y mantenerlo actualizado.” Un “cortafuegos”, un “firewall”, es un programa que lo que hace es limitar las comunicaciones entre una computadora y otra. Hoy en día, todas las computadoras personales traen uno integrado, entonces seguramente ya estén razonablemente preparados en este aspecto. Sí es fundamental a nivel institucional, pero también la APU seguramente ya esté bien protegida en ese aspecto. 

Con respecto a “usar un programa antivirus y mantenerlo actualizado”, es una buena práctica, es un programa que va a estar inspeccionando los archivos de Uds., revisándolos seguido para verificar que no tengan ningún código malicioso que intente robar datos de su computadora o conectarse con ningún servidor. Por favor, traten de instalarse un antivirus y mantenerlo actualizado.

El tercer punto que menciona el documento es: “habilitar cualquiera de las características opcionales de seguridad del servicio de comunicación que esté usando”.Y eso puede sonar un poco vago, porque no les dice ni cuáles son las características opcionales del servicio de comunicación que están usando, ni cómo se habilitan, pero indica que hay cosas para hacer. 

También el documento plantea la necesidad de “estar mejor informados”, lo cual es evidente, porque cuanto más informado esté uno respecto a la seguridad, mejor va a estar preparado para combatirla. El hecho de que exista esta Actividad Científica ya da cuenta de que hay interés en estar mejor informados y eso es muy bueno. 

Luego, donde el documento plantea “Más recomendaciones para mejorar la seguridad”, quiero hacer énfasis cuando dice “el encriptado sólido de extremo a extremo de todos los datos”. El encriptado es una técnica que hace que, cuando uno va a trasmitir datos por internet, por ejemplo, una videollamada, el encriptado en definitiva está evitando que un tercero pueda leer lo que estamos enviando. Al principio del documento se dice que las comunicaciones pueden ser interceptadas y eso es cierto, todo lo que mandamos por internet sigue un camino hasta su destino y en cualquier lugar puede ser interceptado, pero si la comunicación está encriptada, por más que sea interceptada no va a poder ser leída. Esto es fundamental. Hoy en día, prácticamente todas las comunicaciones por internet están encriptadas, los programas como Zoom que son utilizados para hacer comunicaciones de videollamadas, en general están encriptados y cuando no lo están es un escándalo, como pasó al principio de la pandemia, que hubo un revuelo porque se empezó a usar Zoom masivamente y Zoom al principio no estaba encriptado. Después de este escándalo se sacó enseguida un parche de seguridad por el cual ahora sí las comunicaciones están encriptadas, por lo cual, si un tercero intercepta lo que estamos hablando, no lo va a poder descifrar. 

Sobre este punto quisiera hacer una pequeña referencia sobre el pasaje de Snowden que había hablado Susana al principio, donde hablaba de la vigilancia. Es cierto que la vigilancia en internet es un tema importante y preocupante, pero algo de luz que puedo echar al respecto es que la vigilancia no pasa por leer absolutamente todas las comunicaciones, pasa por otros puntos más sutiles. Una de las cosas que podemos estar tranquilos en internet es que cuando las comunicaciones están encriptadas, no pueden ser leídas, o, al menos, no pueden ser leídas en un tiempo razonable. Aplica algo parecido a lo que comenté de las contraseñas, de que para desencriptar un mensaje encriptado hay que estar muchos años probando, asique en ese sentido puedo dar un poco de tranquilidad de que la encriptación es segura. 

Cuando el documento de IPA menciona que “el software de código abierto es preferible”, es verdad. En cuanto a “la seguridad efectiva de punto final”, es un nombre que se le da a la seguridad de nuestra propia computadora. Al final del documento se habla de “los cumplimientos normativos”, y, en particular, lo que puedo afirmar es que está bueno seguir los cumplimientos normativos porque las normas son estándares que dan cierto nivel de seguridad, acá el documento indaga que por más que uno cumpla, no está cien por ciento seguro. Otra vez, éste es el enfoque del documento y está bien, pero, siempre es deseable cumplir con lineamientos normativos de seguridad. 

 

Nahir Bonifacino: Privacidad y psicoanálisis a distancia. 

Quisiera comentar de qué se trata el trabajo del Comité, la preocupación por la confidencialidad en IPA y por qué fue surgiendo como un aspecto central.

El primer punto, es que estamos frente a una temática que nos concierne en aspectos que hacen a la técnica y a la ética, porque la confidencialidad es un pilar del psicoanálisis que habilita al paciente a asociar libremente, lo cual es absolutamente imprescindible para la marcha del proceso analítico. Y, además, para nosotros, el cuidado de la confidencialidad es un tema ético. 

El comité de Confidencialidad de la IPA es un comité interregional, que surge en 2017, después de que, en un congreso latinoamericano, en un panel, se presentó un material clínico que luego fue subido a la página web de la IPA, y el paciente accedió a ese material y se reconoció. Esto implicó un juicio a la IPA, que más allá de las cuestiones económicas para su resolución, también llevó a pensar el lugar que estamos dando a esta temática como colectivo y el cuidado de nuestros pacientes en esto que es una necesidad para nosotros, que es el compartir material clínico, es decir, cuáles son los límites o en qué condiciones lo podemos hacer y en cuáles no. 

En este sentido, los psicoanalistas convivimos con una importantísima contradicción. Como hacía notar Oscar en función de lo escrito en el informe del Comité, por un lado, necesitamos preservar la confidencialidad como mandato ético, pero a la vez necesitamos compartir el material clínico para la formación, para los intercambios con colegas y para el propio desarrollo de la disciplina. Y esto realmente nos pone en una gran contradicción. 

El Comité fue creado para abordar esta temática y para hacer propuestas y recomendaciones a los analistas y a las sociedades en relación a la confidencialidad. El año pasado se terminó de elaborar un informe que está disponible en el sitio web de API en español y en otros idiomas, y Uds. pueden acceder a él.  Nuestro propósito como Comité es que sea un documento de trabajo, en constante revisión y abierto a recibir comentarios y aportes.

Ahora, en particular, me voy a centrar en el uso de la tecnología. En aquel momento, 2017, nos preocupaba el envío de material clínico por mail, las publicaciones electrónicas, donde llamativamente podemos encontrar algunas descripciones de material clínico donde se pone hasta la fecha en que el paciente acudió a la sesión y sus rasgos, detalles innecesarios tal vez para lo que necesitamos trabajar. Nos preocupaba el análisis a distancia por cualquier medio, por no poder garantizar la confidencialidad a través de los medios tecnológicos. Todo esto se nos presentaba como situaciones a atender y a estudiar con el propósito de brindar mayores garantías de confidencialidad o un mayor cuidado de la confidencialidad. 

Con la pandemia y el vuelco masivo al uso de medios electrónicos como único recurso - y por suerte lo tuvimos - para el trabajo con los pacientes, se agudiza todo lo que implica esta temática y lo que estamos haciendo, y nos expone con mucha más fuerza a una contradicción, que se plantea como irresoluble. 

El documento al que hizo referencia Federico, fue una forma en que el Comité se propuso dar algunas recomendaciones o algunos consejos. Se optó por hacer algo vago, pero más amistoso en su lectura, como un acercamiento, porque a muchos psicoanalistas nos cuesta este tema de la tecnología, desconocemos las complejidades que implica, y se nos hace hasta muy arduo de leer y de escuchar sobre estas cosas. Entonces, sí, el propósito era, indicar que hay cosas que tenemos para hacer y para conocer, y que esto no es simple. Hay una parte de las recomendaciones, que me parece muy ilustrativa, que dice que todas esas recomendaciones del documento pueden reducir el riesgo en la confidencialidad como el lavado de manos y el distanciamiento social reducen el riesgo de COVID, pero no lo garantiza. Son medidas limitadas.   

Por último, quisiera comentar en pocas palaras y a modo de ejemplo, una situación con un paciente, un niño de 11 años. Este chico estaba en tratamiento, y cuando empezó la pandemia, tenemos nuestro primer encuentro por Zoom.  Al despedirnos, me dice que a él le parece bien trabajar así, ya que no podíamos hacerlo en el consultorio, pero me propone no volver a hacerlo por Zoom, y, en cambio, pasar a videollamada. Me dice textualmente, “porque, como vos debés saber – y esto es lo que quiero resaltar: como vos debés saber - Zoom no es seguro para la privacidad.”  Debo admitir que me sentí cuestionada, y más estando en el Comité de Confidencialidad con un intenso proceso de aprendizaje desde hace tres años. Y claro que lo sabía. Quisiera subrayar entonces la siguiente interrogante: ¿qué hacemos con esto que sabemos, pero aun así hacemos como si no supiéramos, como si nada hubiera cambiado? Y sí, considero que es mi obligación saber lo que le estoy proponiendo, saber los riesgos, saber las vulnerabilidades de lo que le estoy proponiendo. Ahora, la pregunta, y esto me parece que toma algo de lo que planteaba Oscar, es, ¿en qué medida puede afectar esto en un futuro la confianza en el vínculo entre los dos? No puedo saberlo, no podemos saber, es algo que queda ahí y que se verá que efecto puede tener en el tratamiento. A veces los niños dicen más espontáneamente cosas que quizás otros pacientes también piensan, pero no se dicen. 

Un aspecto que también toma el documento de recomendaciones de IPA, es la transparencia, y la necesidad, tal vez, de conversar algo de esto con los pacientes. Cada situación es singular, cada uno lo pensará, pero al menos tener deberíamos tener en cuenta la imposibilidad de garantizar la confidencialidad y que lo que estamos proponiendo es un entorno o un encuadre distinto al que ofrecemos en el consultorio. 

 

 

Alba Busto: “¿La confidencialidad puesta en jaque?”. 

La comunicación que voy a hacer es una síntesis del trabajo publicado en el boletín, haciendo la salvedad que tomo aspectos que tienen que ver con los tiempos y las características propias de nuestra asociación. 

En marzo se confirma la presencia del covid-19 en Uruguay y un mes después es hackeada la actividad por zoom organizada por el Comité Pareja y Familia de la IPA, al que algunos de nosotros asistimos. Teníamos conocimiento de que estas cosas estaban ocurriendo, pero funcionaba algo así como “ya lo sé, pero aun así…”. La pandemia es un escenario de excepcionalidad, que nos obligó a recurrir a la web o al teléfono móvil para sostener la práctica clínica y también todas las tareas que incumben a la asociación. Esta herramienta está siendo utilizada por todo el colectivo desde el mes de marzo hasta el presente. 

En nuestra institución se abren debates mostrando posturas sustentadas en diferentes referencias teóricas y técnicas sobre los análisis virtuales y sobre la oportunidad o la limitación de los mismos. Un primer problema es que incluimos plataformas sin disponer de la alfabetización digital suficiente, y a veces los pacientes saben más que nosotros. Al mismo tiempo, la renuncia inevitable de las sesiones presenciales y el cambio a la estructura informática tiene diferentes costos para nosotros: los económicos, el cansancio, sostener la inseguridad e incertidumbre que generan estos medios, la pérdida de tener las sesiones presenciales, etc. Segundo problema: ese hackeo al que hicimos referencia irrumpe sorpresivamente mostrando al colectivo de psicoanalistas otra dificultad, que es la inseguridad y la vulnerabilidad que implica el uso de un medio de internet. En este escenario mantener la privacidad y seguridad que son necesarias para garantizar la confidencialidad en análisis se vuelven un desafío. La mirada panóptica llega a casa. La experiencia relatada pone en común y de forma innegable la posibilidad que sea puesta en condición de jaque la confidencialidad, más allá de lo que cada uno acepte y reconozca, tanto en el uso personal como institucional. 

La confidencialidad es norma ética central en nuestra profesión. El código de ética procesal de la APU surge históricamente en 1994, casi 40 años después de su fundación. Obviamente no hay en él referencia a los medios informáticos y la confidencialidad, pero pienso que sienta las bases generales necesarias para esta discusión sobre los medios informáticos, aspecto que problematiza aún más la cuestión sobre la confidencialidad. 

Los psicoanalistas y analistas en formación, así como el personal administrativo de APU tienen la obligación de mantener la confidencialidad, dice nuestro Código de Ética. Queda claramente establecido que el paciente es titular del derecho al secreto y el analista es depositario y garante del mismo. Dicha confidencialidad admite condiciones de excepcionalidad, está sujeta simultáneamente a normas civiles legales y laborales de nuestro país, aunque nuestro código de ética a diferencia del código de ética médico, no es aprobado por una ley.

En otra parte, en el CE se establece, “cuando sea necesaria la comunicación por razones científicas o didácticas, como por ejemplo la publicación de un material clínico, todas las personas relacionadas con tal tarea deberán tener similar cuidado en lo que respecta a la confidencialidad. Tales comunicaciones deberán siempre respetar al paciente”. Esta norma taxativa es directa; prioriza al paciente y a la vez que reconoce la necesidad de la comunicación del material clínico por razones científicas, didácticas y de investigación. En los hechos, este es un tema más complejo, porque compartir el material puede entrar en conflicto forzoso con la necesidad de preservar la confidencialidad, como mencionaba Oscar.

La norma ética también en su dimensión técnica es la regla que funda la asociación libre del paciente y que se basa en la seguridad y la confianza que todo lo que diga en sesión está protegido por el secreto profesional. Aquí se abren cuestiones y controversias éticas: ¿qué explicitamos o no en el encuentro con los pacientes sobre la seguridad y confianza en los medios informáticos con los que trabajamos y a su vez nos comunicamos? ¿Estamos de acuerdo en explicitar a los pacientes que no le podemos asegurar la confidencialidad si los atendemos por Skype o por zoom o videollamada? ¿Cuáles serían los límites de la transparencia? ¿Podemos sostener que la confidencialidad en psicoanálisis, a diferencia de otras disciplinas o actividades humanas, es condición sine qua non para la formación y la práctica? ¿Es posible sin confidencialidad, analizar? En el contexto actual, ¿se estaría obstaculizando el análisis? Somos responsables por lo que decimos y a quién se lo decimos, ¿Podemos serlo también, si no sabemos cuánto y cómo de lo que decimos puede ser usado?  Estos son aspectos para pensar y discutir.  

Es importante en todos los espacios institucionales sostener la confidencialidad; en los grupos de funciones, la comisión de admisión, las actividades científicas, en todos ellos tenemos la responsabilidad de cuidar la confidencialidad. Y fuera del marco institucional es frecuente en nuestra práctica tener supervisiones o compartir con colegas material clínico vinculado a nuestro trabajo en solitario. En todos ellos, la comunicación debe ser tratada con la misma confidencialidad.

Con respeto a la divulgación de archivos, nuestro Código de Ética es claro al respecto. En su artículo IV, dice: “Es obligación del psicoanalista informar al paciente sobre las consecuencias de una supuesta renuncia al derecho de la privacidad” (inciso 2). 

¿Cómo sostenemos el cumplimiento de esta norma ética en la trasmisión de contenidos de la sesión de la cual somos garantes?

La ética de la investigación del Anexo del 2013 del Código de Ética, establece claramente: “en la investigación clínica se tomarán en cuenta los requisitos de Consentimiento Informado y confidencialidad adecuados a cada caso y guiados por el principio de protección a las personas.”  El CI es poco discutido  entrenosotros,quedandoaveces librado a   una decisión personal. Puede darse que frente a la presentación de trabajos, congresos o en investigaciones se incluya el consentimiento informado.Estepuntoescontroversialymerecelapenadiscutirlo.  Secomplejiza considerandoelencuentrosingularconelpacienteatravesadoysostenidoporelinconsciente, la escucha, la transferencia y la contratransferencia, la abstinencia. Actualmente pienso queelpedidodeconsentimientoalpaciente en análisis noestransferibledesdelas experienciasmédicassinquemedieunadiscusiónenprofundidad entre nosotros. 

La posibilidad de incluir aspectos en torno a la confianza que nos merecen los medios informáticos ¿implicaría instalar una incertidumbre ética?  ¿Esta incertidumbre, se mantendría si el paciente conscientemente acepta?  La obligación ética de proteger la confidencialidad de los pacientes significa que cuando se usen medios informáticos cada uno tendrá que considerar el encuadre psicoanalítico que establece con cada paciente y a su vez tomar las precauciones necesarias para proteger la privacidad de los pacientes y las diferentes comunicaciones. Todo esto tiene que ver con todo el planteo de Federico.

Durante estos primeros meses ya hemos observado este tipo de cambios en propuestas hechas en todos los ámbitos de la institución. Una de las formas que se está incluyendo en las actividades científicas por Zoom es la discusión de películas, también FEPAL en la organización del primer congreso virtual, plantea textualmente que: “Se aceptarán trabajos sin apelar a viñetas de ningún tipo por razones de confidencialidad”.

Considero importante el debate entre todos que nos permitan discutir las posibles divergencias que pueden existir entre la teoría y la práctica de la confidencialidad en nuestro quehacer psicoanalítico en el mundo virtual. Las fallas en la confidencialidad, como vimos en las que hicimos referencia, son buenos disparadores en esta discusión necesaria para pensar juntos de qué modo en esta realidad está escandida por preguntas éticas.  No queremos finalizar sin dejar de remarcar que la ética en psicoanálisis se sostiene en el deseo del analista que no puede ser captado totalmente por los reglamentos o códigos de ética, pero al igual que las teorías que no cubren totalmente el hecho clínico, el intercambio entre nosotros brinda la posibilidad de ampliar el marco ético en la perspectiva colectiva e institucional, siendo ambas necesarias e imprescindibles. Desde esta óptica proponemos la posibilidad de inclusión en el código de ética de artículos sobre confidencialidad y medios informáticos.  

 

 

Susana Balparda: Excelentes exposiciones. Como planteaba Oscar, ha tomado gran importancia en la ética médica el tema de la autonomía del paciente versus el paternalismo hipocrático ¿podríamos pensarlo en relación a nuestra práctica psicoanalítica? Prometemos confidencialidad absoluta sabiendo que no podremos cumplirlo en su totalidad, son situaciones que nos plantean contradicciones, paradojas, hasta aporías. También decimos “ya lo sé, pero aun así” como dice Nahir y Alba. Todo esto implica cambios muy profundos, que debemos seguir pensando mucho. Escuchando ahora a los compañeros, me hizo pensar que la reflexión sobre la situación actual del uso de las herramientas virtuales a partir de la pandemia, tiene un efecto retroactivo, a posteri o de resignificación en relación a lo que veníamos haciendo en relación a la confidencialidad en general, antes del uso masivo de los métodos virtuales. Eso me parece importante, que nos ayuda a revisar lo que veníamos haciendo con tanta naturalidad.  

Damos lugar ahora, a otras intervenciones.

 

Javier García: Mi generación recibió la informática y la revolución de las comunicaciones ya siendo grandes, de modo que tuvimos que adaptarnos, al principio por motivos lúdicos, para hacer documentos, procesador de textos, después para enviar e-mails.  Pero ahora la informática se ha transformado en un centro comunicacional importante de la relación laboral y profesional. En consecuencia, los cuidados son diferentes y me parece que tenemos que adoptar responsablemente ese cambio, cuidar los mecanismos informáticos de la misma forma que cuidamos nuestro consultorio de forma que no nos escuchen desde afuera ni ser interrumpidos por estímulos externos, o de la misma forma en que no hablamos de los materiales de nuestros pacientes o que cuidamos la identificación de los materiales. 

El tema ético pasa mucho más allá de la vía que usemos para comunicarnos y nos cuestiona y replantea preguntas anteriores.  A diferencia de lo que opinan otros colegas, pienso que podríamos enviarnos comunicaciones que contengan algún tipo de viñeta clínica si lo hacemos en forma encriptada. Debemos tener en cuenta que actualmente se manejan informaciones muy confidenciales a través de internet utilizando tecnologías que aseguran responsablemente la privacidad. Nocreoquehayaproblemaenesepunto más que el de adaptarnos al uso correcto de programas de encriptación-desencriptación de datos. El problema o el obstáculo no debería colocarse en este nivel instrumental. Elpuntocentralsigue siendoelcuidadoéticomásalládelmedioqueseutilice para la comunicación.

RecordabapacientesenCTIenestadomuydelicadoyalladotener,porejemplo,al personal de enfermería vendiendo productos de contrabando, o incluso una colega médicainternadaenunCTI,diciendo“nuncametrataronpeorenmivida”,aludiendoal personaldeenfermería tratándola de vaga, gorda y gritándole cuando pedía asistencia;oseaque,lapersonaqueestáenunmomentodemucha debilidad y exposición al otro,es la que corre mayores riesgos deuntratonohumano.Lomismo nos pasa a nosotros, por el hecho de conocer una versión íntima de otros, la mayoría de las veces dolorosa, trágica o también transgresora, es decir, relatos que pueden tentar a comentarlainformaciónqueunorecibe, porque nos pesan interiormente, nos causan angustia o por el goce de hablar de intimidades de otro. Son motivos y mociones en oposición a privarnos de hablar, arehusarnos atodocomentario. Sabemos que esta reserva tiene su dificultad, porque somos personas que trabajamos muchas horas escuchandofundamentalmenteeso.Entonces,hayotroelementodelpsicoanálisis,que eslatentaciónaquerermostrarmuchomaterialclínico, abundar en la mostración de extensos relatos como si ahí hubiera otra verdad más allá del deseo de esa mostración. Pienso que hay en esta tendencia una satisfacción de estas mociones mostrativas.

Hacepocosdíasestabaleyendo uncomentariodeMyrtaCasas,deunoscuantosañosatrás,sobre estatendencia onecesidaddemasiadograndedemostrarmaterialclínico.Nosotrossabemosloque implica,porqueloscasosclínicosquemostróFreudfueroninvestigadosaposterioriyse publicaron películas con historias familiares. Es cierto que pasó mucho tiempo, pero expresa unacuriosidadde ver como motivo más verdadero que la búsqueda de otras verdades. La investigacióntienequetener suslímites,porquetampoco producetantocientíficamentelacomunicacióndeesoselementos.

Ciertamente hayunadiferencia importanteentreelmaterialanalíticoyelmaterialdeobservaciónmédica. Entre la observación de un objeto natural y la escucha en transferencia. Entonces,yo creoqueeltemaéticosigueestandofundamentalmente,noenelinstrumento,sinoenlas dificultadeshumanasdemantenerlaprivacidadyelcuidadosobrelosdatosquenosotros disponemos de lospacientesqueescuchamos. Los instrumentos de tipo normativo-jurídicos, como solicitudes de publicación pueden generar la idea de una transparencia que igualmente no existe. Pueden tener cierta utilidad y mostrar respeto por lo que no es totalmente nuestro, pero tampoco debería descentrarnos de los temas centrales analíticos más que jurídicos que llevan a la tendencia a la mostración.

 

Laura Verísimo: Me alegré mucho de escuchar que esto es un punto de partida, y creo que sí, que tiene que serlo.  Oscar nos deja preguntas que dice que no puede responder, y son las preguntas que tenemos que trabajar nosotros, porque no sé cuánto de lo que Oscar dice nosotros podemos tomarlo para la trasmisión y la formación de los psicoanalistas, ahí quedamos en una aporía, es sin salida, ¿cómo ejercemos la trasmisión y a su vez preservamos la confidencialidad? En la medicina parece ser muy claro. En psicoanálisis tenemos estas prácticas, que por supuesto que dependen de la ética de los que trabajan el cuidado y el respeto por el paciente que Alba subrayó.  Me pareció muy interesante lo que Oscar decía acerca del cuestionamiento en psicoanálisis al CI. A mí nunca me convenció esa posición de pedirle al paciente autorización para mostrar su material públicamente: ¿qué autonomía, transferencia mediante, regresión mediante en un proceso analítico, qué libertad tiene de decir, sí, no o cómo lo vive? Hay quienes dicen que todo eso después se trabaja. Es un punto que Oscar nos deja allí planteado para seguir trabajando. Le quiero agradecer a Federico la lectura tan clara, porque nos ayuda con que es bueno ubicarse como que no podemos tener seguridad absoluta. Esto fue planteado algo que en el Board de IPA del mes de junio. Y lo otro, porque alguien mencionó cómo FEPAL está pidiendo trabajar con materiales que no sean de la clínica, lo mismo pasa con la IPA con el congreso de Vancouver. Yo creo que es tan difícil modificar la rutina de cualquier grupo humano, hay en esta pluralidad en que vivimos, quienes consideran que cualquier intervención de un psicoanalista tiene que estar acompañados por una viñeta clínica, y hay otros que pensamos muy diferente, hay veces que nos preocupa ese cierto exhibicionismo, ese voyeurismo en juego; la rutina de las presentaciones clínicas, de los working-parties y todo eso es con material clínico, y cómo nos cuesta repensarnos y cuestionarnos. Todo esto nos hace repensar también la formación, la trasmisión y también la ética en el respeto a nuestros pacientes y a nuestros colegas, que yo diría que es un punto que siempre está abierto a reconsideración. 

 

Oscar Cluzet: Voy a tratar de contestar una pregunta sobre las excepciones al deber médico de confidencialidad. En el código médico y con carácter de ley, las excepciones citadas son a título de ejemplo, no exhaustivas. Una de estas situaciones es ante riesgo inminente de vida. Si un paciente ha ocultado una situación, pero ahora está en riesgo de vida, el médico tratante que conoce esa situación, si tiene algún vínculo o, aunque no lo tenga, tiene que poner la situación de alto riesgo en evidencia de una manera bien clara para colaborar en algo indiscutible que es el intento de recuperación del riesgo vital. Otra situación es el riesgo a terceros, en lo que puse como ejemplo el tema del VIH.  En general, lo que se ve es que uno de los miembros de un matrimonio se niega a confesarle al otro que tiene un VIH positivo, y si eso no es puesto lo antes posible en conocimiento de la otra persona, se le está ocasionando un daño por preservar la confidencialidad. En ese balance habitualmente lo que hacemos es darle un cierto tiempo a la persona para que arregle con la pareja su situación y por lo tanto su infidelidad, con la finalidad de salvar la vida y evitar que progrese la enfermedad. Otro caso es cuando un paciente nos enjuicia, porque es altamente probable que para nuestra mejor defensa en el juicio tengamos que poner en evidencia aspectos que hacen a la relación clínica, y, por lo tanto, para mejor articular la defensa legal de un médico, el compromiso de confidencialidad decae. 

El segundo aspecto que se ha mencionado es el del CI. El CI es la expresión paradigmática de la autonomía del paciente. Lo que se pretende allí, es asegurarse de la manera más simple que lo que le planteo que voy a hacer, que a diferencia de lo que Uds. están habituados a hacer, en la medicina y sobre todo en situaciones graves, los planteos terapéuticos no son inocuos, están llenos de efectos colaterales, de riesgos, de patología propia, entonces se admite que un paciente tiene que aceptar un tratamiento o no con un pleno conocimiento de su indicación y de sus riesgos, porque si no, el médico corre el riesgo de expresarle solamente los beneficios, generarles expectativas desmesuradas y el paciente ahí es parcialmente ciego a dar su aprobación a un procedimiento que le puede traer graves consecuencias. El informarle esos riesgos - y acordamos no tratar este tema en esta ocasión - puede ser después, un punto de partida interesante que cobra particular importancia en la ética de la investigación científica, porque allí los riesgos pueden ser gravísimos y desconocidos. Ahora mismo estamos enfrentando uno, ya que se dice - no sé el grado de veracidad - que la vacuna rusa contra el COVID, que fue hecha a marchas forzadas y sin suficiente experimentación animal, puede tener efectos colaterales extremamente graves, como cualquier procedimiento de investigación que saltee la etapa animal. No voy a politizar este tema, está claro que todo el mundo está deseando tener lo antes posible una vacuna porque va a salvar muchas vidas, pero pueden tener efectos colaterales extremadamente graves, y las personas que reciban la vacuna tendrían que estar informados día a día de lo que está pasando con su aplicación y de esos mismos efectos colaterales. En términos más generales, poseer un CI del paciente da un respaldo a la actividad del médico, siempre que ese consentimiento haya sido buscado, como es lo habitual, con la honestidad y el deseo de aportar algo beneficente. Por lo tanto, se ha convertido en un punto de partida, y leyendo el documento de la IPA, me fui enterando de una serie de dificultades propias que tiene este documento de CI y este accionar en psicoanálisis, por las cuales no puede haber una traslación mecánica del mismo.  Sin embargo, como la preeminencia de la autonomía del paciente es un fenómeno de escala mundial en las más diversas actividades, parece que, por lo menos, es un problema a plantearse en la práctica psicoanalítica. 

 

Federico Rivero: En relación a la pregunta de si el encriptamiento es seguro y entonces, si tenemos encriptamiento no tendríamos ningún problema en enviar informaciones, y a cómo sabemos que están encriptados los datos; el punto es que con la seguridad en informática hay un tema probabilístico que es infranqueable. Uno puede tener la mejor contraseña del mundo en su correo electrónico y alguien la puede adivinar por pura suerte. Los informáticos tratamos de llevar esa probabilidad al mínimo absoluto. Entonces, la encriptografía se basa en claves largas que vuelven muy, muy impráctico el intentar adivinar o crakear o romper el algoritmo. Si busco en Google cuánto lleva crakear un algoritmo muy famoso que es el AES, la respuesta es un billón de años. Entonces, lo que suele suceder es que es tan impráctico tratar de romper el algoritmo de seguridad, que en realidad los atacantes no lo hacen, porque es mucho más práctico tratar de crackear contraseñas o de utilizar otros medios. Entonces, a nivel usuario, si uno ve que las cosas están encriptadas, es razonable estar confiado en eso, o sea, es práctico decir que sí, que es seguro.

¿Y cómo sabemos si está encriptado lo que estamos usando? Un informático puede hacer pruebas para ver si la comunicación está encriptada, pero a nivel de usuario, hay que buscar esa información en la aplicación. Whatsapp, por ejemplo, dice: en “esta información está encriptada de punto a punto”. Además, en lo posible, no hay que quedarse sólo con la información de la aplicación, porque la aplicación puede decir lo que quiera, sino tratar de buscar lo que digan terceros. En el mundo, actualmente, que whatsapp y Zoom se usan tanto, ya sabemos que están encriptadas las dos. Si uno va a utilizar una aplicación nueva, puede buscar en Google si las comunicaciones por tal aplicación están encriptadas, aunque quizás no quedarse con el primer resultado.  Una verificación real es consultar a un informático. 

 

Elena Errandonea: Algo que queda muy internalizado desde nuestros comienzos cuando comenzamos nuestra práctica clínica como psicólogos es la confidencialidad, que me doy cuenta que en mi vida privada mantengo a rajatabla. Como decía Freud, non liquet, tanto en la medicina como en el psicoanálisis, hay algo en la formación que es imposible de soslayar y que es la comunicación con otros. Estudiando una carrera vinculada a la salud, yo veía y participaba tanto de ateneos de 30 personas en que se comunicaba la patología del paciente o de estudios de pacientes que estaban ahí, a quienes veíamos. Imagino que esto sigue siendo así, porque es la forma de aprender medicina.  Nadie puede hacer intervenciones de esas para las que hay que tener el CI sin haber tenido una práctica de ver primero a quienes saben, y luego practicar al lado de quienes saben, para poder hacerlo después en forma autónoma. Y en psicoanálisis la supervisión es uno de los pilares en que se sustenta la formación y es indiscutible hasta el día de hoy y supongo que va a seguir siendo así. Cuando yo empecé la formación era muy difícil no ir a supervisar con alguien que pudiera identificar al paciente, de pronto por ser familiar de alguien vinculado a la propia asociación, y eso me imagino el problema que le generaría al supervisor, pero, en mí opera por lo menos, un mecanismo de olvido. Me ha tocado muchas veces estar en la comisión de admisión y después en los corredores me olvido de a quién entrevisté y de quién es. Es un mecanismo útil, que me resulta muy positivo porque no tengo ni la menor idea de lo que trasmitieron de su historia o de lo que pude pensar de su historia. Bueno, es una situación insalvable a mi modo de ver, y lo único que puede salvar a la Asociación es que somos muchos más, y entonces, los jóvenes pueden elegir más fácilmente alguien con quien supervisar, que puedan pensar que no hay ningún contacto entre el paciente que van a supervisar y el supervisor que eligen. 

 

Sandra Press: Me quedé pensando en unas cuentas cuestiones que se han planteado hoy, y recordaba a Freud que en uno de sus escritos técnicos sugería que en la primera entrevista o en las primeras entrevistas se le plantee al paciente que podría darse un agravamiento al comienzo del tratamiento. Por tal razón, sugería al paciente que, en lo posible, no tome ninguna decisión drástica en los primeros tiempos, al inicio de un análisis. Yo me pregunto si a su manera no estaba proponiendo un intercambio con el paciente que da cuenta de un posicionamiento ético. Una forma de informar al paciente de la movilidad transferencial que podría generar nuevos síntomas y/o angustia.  Se podría pensar como un intento de evitar actuaciones al comienzo de un tratamiento. Me planteo, además, cómo pensar el uso de la palabra desconfianza en nuestra práctica, dado que el término desconfianza en psicoanálisis se vincula con lo que reanima la transferencia, con contenidos inconscientes siempre presentes. No se relaciona con lo manifiesto, con un vínculo interpersonal médico-paciente por involucrar a la fantasmática inconsciente, aprés-coup. 

En ese sentido M. Klein planteaba cómo la comprensión de la transferencia involucraba la cuestión de la desconfianza dada la proyección masiva de aspectos paranoides del paciente relacionados con aspectos más primarios de la organización psíquica. La ética del analista es acogerlos, darles un lugar, permitir su despliegue. Creo que es difícil articular la ética de lo inconsciente, de los fantasmas trasferenciales con la ética del consentimiento informado. ¿Nos preguntamos qué encierra la expresión manifiesta de habilitar al analista a mostrar parte del propio material clínico, de la intimidad?

Más allá de esto, me pregunto, cómo pensar este tema en los equipos interdisciplinarios, porque los analistas de niños nos vemos muy hackeados por momentos, cuando nos llaman los colegios, cuando nos llaman las psicomotricistas, las fonoaudiólogas, psiquiatras, el juez. Es frecuente que nos pidan informes escritos, y qué dificultad se genera en el vínculo con los padres cuando el analista se niega a hacer un informe escrito planteando que esto va en contra de la privacidad de la familia o del niño. Esto es muy diferente al hecho de supervisar para aprender o por necesidad del analista de destrabar una problemática transferencial o una situación que se encuentra en el límite de lo trabajable, intercambiar con alguien de mayor experiencia. Creo que son temas distintos, lo relativo a la formación y la trasmisión, de lo que es la ética a nivel de la exposición pública de la intimidad de un paciente. Pero en relación al trabajo interdisciplinario con niños creo que estamos en un terreno difícil porque a veces nos encontramos con situaciones límite como pueden ser situaciones de maltrato, de abuso, situaciones en que hay que intervenir con otros profesionales. 

 

Alba Busto: Lo que hoy se pudo discutir es sumamente auspicioso para plantearnos la posibilidad de ver con todos los miembros de nuestra asociación estos temas de la confidencialidad y los medios informáticos y modificar la letra del código de ética. Me parece importante las inquietudes que han surgido en la actividad de hoy, las preguntas, el deseo de discutir estos temas y de informarnos.

 

Nahir Bonifacino:  Entiendo que hoy se han tocado temas muy importantes, que me parece importante discriminar. Por ejemplo, se habló de CI, un tema que daría muchísimo para discutir.  El CI que se plantea en el Anexo de nuestro Código de Ética del 2013, al que Alba hizo referencia y en el que yo participé, es en relación a la investigación. Nosotros no hacemos investigación cuando trabajamos con pacientes ni es investigación cuando presentamos un material clínico. Este anexo, que refiere a la Ética de la Investigación, no plantea el CI como requisito para presentar un material clínico. El CI en la clínica es algo sumamente controversial y sería muy bueno que pudiéramos darnos esa discusión como institución.  Un tema distinto es el de la investigación, donde sí nos ajustamos a los parámetros médicos y de otras disciplinas cuando hacen investigación científica. En este sentido, la investigación lleva una metodología y un procedimiento, y entre todo eso incluye al CI como parámetro ético. 

Otra situación, y ahora sí vuelvo al tema de la confidencialidad en el mundo virtual, que nos convocaba hoy, es plantearnos cómo impacta esta situación en aspectos de la técnica: por ejemplo, ¿trabajamos igual en forma virtual, o nos reservamos algunas cosas para decir cuando el paciente vuelva al consultorio?  Me parece que son aspectos a pensar, o por lo menos para pensarnos, para pensarnos a nosotros mismos cuando trabajamos en estas condiciones. Y lo otro es el tema ético, la confidencialidad y el tema ético y todo lo que implica. Por otra parte, yo quiero decir que, si bien la ética es, por supuesto, sumamente importante en todo siempre que trabajamos, y dentro de la institución incluso también son importantes los parámetros éticos que podemos sostener cuando dialogamos de pacientes o de material clínico, yo tendría presente que, cuando trabajamos en forma virtual, estamos ofreciendo al paciente un medio que es distinto al del consultorio. En el consultorio entramos y cerramos la puerta, y más allá que podamos pensar, llevando al extremo las situaciones, que hoy por hoy el celular que tiene el paciente en el bolsillo o el que tenemos en un cajón puede grabar lo que se dice en esa habitación; nosotros tenemos toda la intención y ponemos todas las condiciones posibles para generar un espacio privado. Creo, que ese marco de seguridad o de pretendida seguridad, no es el mismo que podemos dar cuando trabajamos en forma virtual. Entonces, este trabajo en forma virtual lleva a otros temas. Y, para terminar, no quisiera dejar de mencionar que, el pedido de informe, el pedido de informe por parte de terceros, el trabajo con niños y adolescentes, todo eso está planteado en el informe del comité, que podría ser un insumo interesante para seguir la discusión.

 

Federico Rivero: Lo último es un comentario un poco menos fatalista. A nivel de seguridad informática, es cierto que nunca podemos estar seguros y que es una lucha contra los atacantes.  Hay niveles en cuanto a los cumplimientos de seguridad. Lo fundamental para todos, es que salgan de la zona de catástrofe de seguridad informática.  Por ejemplo, la época en que Zoom no tenía encriptamiento era una zona de catástrofe, las comunicaciones iban en lo que se llama texto plano y cualquiera podía interceptar y ver los videos y escuchar las conferencias. Eso era catastrófico. Hoy en día, las comunicaciones están encriptadas.  Es verdad que eso no da seguridad perfecta, pero es muchísimo mejor. Del mismo modo es lo que hablaba hoy de las contraseñas. Una vez que uno llegó a un cierto nivel de responsabilidad, se puede seguir mejorando. Por ejemplo, hay herramientas que se pueden utilizar para mejorar la fortaleza de las contraseñas, pero eso es ya estar mejorando sobre un porcentaje de seguridad menor. Lo fundamental es que la persona que esté utilizando una contraseña “Freud123” deje de usarla inmediatamente.